团河行宫修复进展_腭瘘的发病与修复进展

　　腭瘘是指腭裂修复术后仍遗留在硬软腭部的瘘孔，为腭裂术后最常见的并发症，早期多数国外学者报道腭瘘的平均发生率在23.0%～25.2%[1-2],瘘孔修复术后复发率为25.0%～60.0%[2]。国内学者文献报道[3-6]腭瘘的发生率分别为4.6%、6.68%、13.0%、11.1%不等。腭瘘能造成患儿的口腔卫生不良、中耳疾患、语音功能以及心理负担等，如何预防和治疗腭瘘一直是整形外科医生关注的重点，本文就腭瘘的国内外研究现状综述如下。
　　
　　1腭瘘发生的部位及原因
　　
　　1.1腭瘘的部位： 腭瘘可以发生在硬软腭的任何部位。早期没有明确的定义分类，大多根据解剖位置分为软腭瘘，软硬腭交界瘘和硬腭瘘。近来Smith [7]根据解剖、病例资料等进行归纳分析，提出了新的腭瘘分类方法，将腭瘘分为七种类型：①悬雍垂瘘；②软腭瘘；③软硬腭交界瘘；④硬腭瘘；⑤原始继发腭交界瘘；⑥齿槽瘘；⑦口鼻前庭瘘。通常我们所述的腭瘘为第一至第五类。
　　王洪涛[8]分析得出硬腭部位瘘占完全性腭裂术后瘘率70%,较其他部位有显著性差异。而其他文献则报道软硬腭交界瘘发生率较高。肖小娜[6]对417例腭裂患者进行术后并发症的分析后得出,穿孔46例中28例发生于软硬腭交界处。
　　1.2 发生的原因：①腭裂的类型：临床经验发现硬腭或软硬腭交界处裂隙宽度超过2.5cm时,术后伤口容易裂开[10]。Cohen[2]发现腭裂的畸形程度愈重，其术后瘘孔的发生率愈高。Schultz[1]报道瘘孔的发生率在不同类型唇腭裂术后的发生率分别是单侧腭裂15%，单侧完全性唇腭裂26%，双侧完全性唇腭裂61%。王洪涛等[11]采用非参数相关分析法,对婴儿期腭裂裂隙宽度进行分析研究,发现腭裂裂隙宽度与腭裂类型有关,即双侧完全性腭裂其牙槽突裂隙及软硬腭交界处裂隙较其他类型宽,在腭粘骨膜瓣游离、缝合固定后易在硬腭前端出现只有单层犁骨粘膜瓣与对侧鼻腔粘膜的单层软组织关闭,即是腭瘘易出现的部位。
　　1.3腭裂手术方式的选择：腭裂的手术方式通常为兰氏手术、二瓣手术、二瓣手术加梨骨瓣手术、三瓣手术、四瓣手术、Furlow手术、颊肌粘膜瓣手术等。Bekerecioglu 等[12]比较二瓣手术和四瓣手术之间腭瘘发生率的关系，认为两种术式间没有显著性差异。Cohen[2]则认为手术方法是影响因素之一，用后推手术方法者有43%的瘘孔发生率，而用Furlow手术仅有10%, Langenbeck手术有22%，Dorance手术者为零。熊斌等[4]对1980～2000年间施行手术的5 459例唇腭裂患者进行分析研究，结果兰氏手术和改良兰氏手术、咽后壁瓣手术等腭瘘的发生率较低，为2.5%和1.5%；三瓣、四瓣后推手术等术式发病率较高，约8.6%和10.3%；他认为可能与手术本身的复杂性有一定关系。
　　1.4手术操作因素[1,3,5]：大部分的国内外学者认为不熟练的操作可增加腭瘘的发生率，具体如下：①伤口张力大：其原因可有粘骨膜瓣松弛不够,腭腱膜未剪断,腭大神经血管束游离不足,粘骨膜瓣前端组织不足等。因腭血管神经束张力的影响无法使腭粘骨膜瓣完全覆盖硬腭前端的裂隙；②缝合过紧、过密,缝合对位不良,粘膜内卷,创面接触面小，易造成伤口愈合不良；③术中损伤腭大神经血管束,引起腭粘骨膜瓣供血不足，坏死穿孔；④术者因素：操作不够熟练,手术时间过长,操作粗暴,损伤大，容易导致伤口愈合不良；⑤碘仿纱条填塞过多过紧,腭粘骨膜瓣受压过大，阻隔了粘骨膜瓣和骨面的贴合。
　　1.5术后因素[10]：①术后护理不当,患儿反复哭闹、过早吃硬食物。腭裂术后患者饮食受到一定限制,加之术中出血,如果患者摄入量不足,营养失调也会影响创口愈合；②术后创面暴露于口腔和鼻腔,口腔卫生不良，易导致感染、缝线脱落。术后感冒发烧、咳嗽可造成伤口裂开或穿孔。
　　
　　2修复时机和复发
　　
　　关于腭瘘修复时机的问题,多数学者认为[13]当术后出现穿孔后,在腭粘骨膜瓣创面未能完全愈合的情况下立即行第二次手术是不合适的,因为腭粘骨膜瓣在此时组织水肿、质地变脆、缺乏韧性、边缘有大量新鲜肉芽组织生长,这些因素不但给缝合带来困难,而且也无法使组织准确对位。若立刻行二次手术不但不能够解决穿孔的问题,反而还会造成更大面积的穿孔。
　　从组织愈合的时机而言，瘘孔发生后的半年至一年局部瘢痕组织软化后即可再行修复[13]。若从瘘孔对发音和精神心理及吸吮功能的干扰来讲，又强调愈早愈好。Schultz1认为从上颌骨生长发育的角度而言，至少应延迟到患儿3岁以后或更晚，或者在上颌正畸后再行手术。如果与齿槽裂植骨修复同期手术，避免了牙弓的移动，腭瘘修复的效果会更好。Cohen等[2]报道第一次腭瘘修复术后的再发生率为37%，第二次腭瘘修复术后的再发生率为25%，复瘘的发生与腭裂裂隙和手术方法无关,与瘘孔的修复方法有关。Denny[14]提到硬腭前端腭瘘修复后的复发在33%～37%。
　　
　　3修复方法
　　
　　临床上关于腭瘘的修复没有统一的标准和方法。根据瘘孔的部位、大小,采用不同修复方法,局部旋转粘骨膜瓣、游离皮瓣、舌瓣、颊肌粘膜瓣等方法均有报道。修复瘘口一般需完成鼻侧面和口腔面两个面的修复,鼻侧面多由瘘孔周围的组织翻转或者附加梨骨瓣关闭，口腔面则有多种方法转移组织修复。
　　孔卫东[15]报道在腭瘘穿孔早期局部应用碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)进行修复。实验发现，碱性成纤维细胞生长因子对腭部粘骨膜瓣的生长有良好的促进作用,而且能治愈面积不大的腭裂术后穿孔。bFGF短时间局部应用安全简便,无副作用。有报道[9，16]局部组织瓣转移法修复较小的穿孔可将瘘口周围的组织沿口腔侧3～5mm切开翻转修复鼻腔面。口腔面可以用单侧的粘骨膜旋转覆盖,也可作依据腭裂的手术方法，行一侧或两侧松弛切口，剥离牵拉使裂隙边缘靠拢直接缝合,或者将两侧腭粘膜瓣滑行后推修补腭瘘的口腔创面。1939年,Wassmund[16]提出唇牙槽沟粘膜瓣转移修复腭前部的瘘孔。Abdel-Aziz[17]提出应用上唇肌粘膜瓣修复硬腭前端瘘孔，33例患者随访1年成功率为91%。他认为，这种方法比较有用，可用来修复硬腭前端的瘘口，但提供的面积有限，且可能影响唇的形态。
　　自1966年Guerrero-Santos和Altamirano[16]报道使用舌瓣关闭腭裂修复术后的腭瘘后，相继有用长舌瓣或厚舌瓣关闭腭瘘的报道[18]。Assuncao[19]对12例腭瘘患者设计3mm的薄舌瓣，16天断蒂，取得了较好的关闭效果。舌瓣是一种常用的修复腭瘘的方法,其优点如下[18]:①舌瓣是粘膜肌肉瓣,在一定范围内它的组织较大,最大可制造8.0cm×5.0cm的组织瓣,可以修复缺损较大的腭瘘；②舌瓣是口腔中的组织,对于有唾液又有细菌的复杂环境具有自然的适应性,抗感染力强；③舌瓣由舌深动脉分支所形成的血管网供血,血供丰富,成活率均很高。缺点：①因舌体形成舌瓣后,其进食、咀嚼、吞咽、语言等功能均暂时受到一定影响,术后有一段时间限制舌的运动，故存在痛苦,需要患者的配合；②手术需要再次断蒂，周期长、费用高；③舌体的活动度高，不利于瓣的固定。黄迪炎等[20]以复裂边缘或穿孔的边缘为Z中轴,分别在口腔侧和鼻侧各作相反的Z臂,两臂与中轴间呈60°角，相互交叉关闭腭部的伤口裂开处或穿孔,疗效满意。与常用方法的比较,有其独特的优点：①采用Z形瓣,延长了软腭长度,增强腭咽闭合功能；②双层Z形瓣缝合,伤口不易裂开；③手术操作简便、易行。
　　Lahiri和Richard运用面动脉逆行肌粘膜瓣修复伴有牙槽嵴裂的硬腭前端的瘘口，将肌粘膜瓣从开放的上颌弓裂隙间转移，16个肌粘膜瓣中有12例完全成功，为腭瘘的修复提供了一种舌瓣的替代方法。Ashtiani等[22]也提出面动脉肌粘膜瓣可以修复较大、瘢痕明显的复杂腭瘘，指出该轴形瓣蒂可蒂在前也可蒂在后，一般一侧足亦，如果缺损面积较大可取双侧，转移后修复成功率较高。但是如果蒂在前方，因为会影响咀嚼功能，需要在一个月左右断蒂。Bozolar[23]设计了一个Y形颊肌粘膜瓣，旋转180°用以延长软腭和修复腭瘘。Nakakita等[24]设计一蒂在牙槽嵴后端的颊肌粘膜瓣旋转覆盖硬腭的瘘口,瓣宽不超过1.5cm,以利供区关闭。通常皮瓣要越过磨牙，为防止蒂部可能咬伤，导致瓣远端坏死，需要佩戴一个可摘的保护器,术后10～14天行断蒂术,大约69%的患者完全关闭瘘口。作者认为如果瘘孔位于硬腭中份，不论大小如何均能取得满意效果。作者也指出此法有两个主要缺点:①关闭硬腭前份的瘘孔较困难，由于瓣的长度短于到瘘孔的距离，不可能一次关闭瘘孔，如用跳行瓣分期转移，则不论瘘孔位置如何均能关闭；②瓣不能太薄，蒂不宜太窄。由于瓣较大，有时患者有异物感；③需要二次断蒂手术，费时费力。Steele[25]将脱细胞真皮基质置于口腔面和鼻腔面之间，使得腭瘘的失败率由16.7%降到0。他认为该脱细胞真皮基质可以加强瘘孔组织的厚度，三层修复，从而大大降低了腭瘘修复后复发的可能。Kuran[26]报道了一种方法，命名为“三明治”法。即三层组织修复硬腭的瘘孔，颊肌粘膜瓣做鼻腔创面衬里，颅骨骨块移植充当腭骨，局部的粘骨膜瓣转移关闭口腔面。粘骨膜瓣以及颅骨贴敷良好，术后随访一年没有复发，认为该方法考虑到了骨性的修复，减少再瘘的几率，是一种可靠的方法；缺点是需要开辟第二术区取骨。
　　Duflo[27]应用游离前臂桡侧筋膜皮瓣修复腭部瘘孔缺损，长期随访，手术成功率高。前庭沟保留利于牙齿的正畸修复，而且患者的生活质量在饮食、语言方面得到很大提高。毛驰等[28]应用折叠的双皮岛游离前臂皮瓣移植修复恶性肿瘤术后腭部洞穿缺损和先天性腭裂术后巨大腭瘘，设计近中侧皮岛用于鼻腔面修复，远中侧皮岛用于口腔面修复。前臂皮瓣均成活，无1例发生全部或部分坏死。1936年，Padgett[16]曾经用上臂皮管移植修复大面积的腭部缺损,后期未见到该方式的报道。宋儒耀等[16]认为这种口外组织移植手术比较复杂，需要多次手术才能达到修复目的，而且结果不能令人满意，所以不应再使用。Jeffery[29]报道应用游离耳郭软骨修复14例腭瘘患者，获得了79%的成功率。他认为这种方法比较简单，但需要切取软骨组织，会有稍微的不适。Ardehali[30]应用游离鼻中隔软骨粘膜复合物修复1例硬腭瘘口，提供了一种替代其他软骨以及舌瓣的方法。Alkan [31]报道1例患者，应用舌瓣修复腭裂手术失败遗留巨大面积的腭瘘，他使用上颌骨牵引成骨方法使得两侧的上颌骨块相互靠拢，从而使瘘孔宽度变小，为下一步使用粘骨膜瓣提供了基础。再次手术的难度降低，成功率高。Marijo[32]应用舌瓣和咽壁瓣相结合修复1例复发多次的巨大腭瘘,手术共进行三次，最终修复效果良好。Richard等[33]认为在扩弓完成以后，应用龈粘膜瓣或者腭粘骨膜瓣修复硬腭前端瘘口的同时，附带游离骨膜或者松质骨移植能够更好地提高腭瘘的修复效果。Krimmel[34]报道1例应用自体游离颊肌粘膜置于上臂皮瓣下，进行预制，11周后获取具有粘膜面的筋膜皮瓣修复,二次修复后遗留2cm宽的腭瘘，手术修复成功，提供了光滑的粘膜，克服了游离皮瓣皮肤面的角化和毛发等缺点。
　　
　　4预防措施
　　
　　4.1局部及全身因素：进行相关检查，矫正贫血、营养不良等情况，排除感染灶。术前积极进行口鼻腔的清洁卫生，预防应用抗生素。根据患者的腭裂程度选择合理的手术方式[4]。
　　4.2剥离充分、消除张力是防止穿孔的关键[5，13]：充分松弛、游离两侧粘骨膜瓣。二次修复手术需注意做衬里翻转瓣，要掌握好切开的深度，保证血流畅通[14]。对于裂隙较宽者可凿开腭骨水平板，使腭粘骨膜瓣可充分向中线和向后移位，有效解决了上腭封闭后软硬腭交界处的张力问题，减少了手术后的复裂[35]。操作要轻柔，以防粘膜撕裂，若有轻度撕裂，作褥式缝合时跨过其外侧弥补。
　　4.3良好的对位、严密缝合[36]：术中粘骨膜瓣正确缝合对避免术后复裂十分重要。裂缘切口缝合的针距、边距均匀和适度值得注意,都以0.5cm为宜,均匀的缝合可使切口张力均匀分布。结扎缝线以组织靠拢为度,过紧反而不利于组织的愈合。软腭肌层作一层与肌纤维垂直的缝合,以利肌层的愈合。缝合肌层时，应多缝些肌肉组织，以防肌层撕裂，并应作“上下方向”的缝合，线结打在深部。在悬雍垂根部,软硬腭交界处及前腭处分别作垂直褥式缝合,这样既有利于恢复悬雍垂的形态,创面接触面积大,又不至于粘膜内卷。
　　4.4合理设计切口、戴腭护板[37-38]：一般情况下，距龈缘1mm处作切口即可，但腭裂裂隙较宽的患者，可将龈乳头剖开，以增加粘骨膜宽度。合适的腭护板可保护伤口，压迫止血，压迫两侧腭粘骨膜瓣使其紧贴于上颌骨腭突上，对消灭死腔，促进伤口愈合，以及防止穿孔起到一定作用。腭护板与腭粘骨膜瓣之间应保留5mm以上的空间。放置碘仿纱条时，忌用暴力强行将碘仿纱条塞入，并且应避免向翼腭管方向填塞过紧。
　　4.5预防术后感染及护理[38-39]：术后应用有效的抗生素非常重要，并严密观察，如有异常，及时处理。做好口鼻腔护理,保持口鼻腔清洁。每次进食前后凉开水漱口,根据患者情况可使用漱口液。术后护理：①做好患儿及家属的心理护理：要耐心细致地向患儿及家属说明术后必须注意的具体事项,鼓励患者主动配合治疗护理,以防术后复裂发生；②口腔护理时动作要轻柔,以防缝线松脱碘仿纱脱出；③术后进冷流食，避免吃硬物；④预防感冒,防止咳嗽：术后1周内加强指导和巡视,重点护理。防止恶心呕吐,减少不必要的口腔检查,禁用胃肠反应重的药物；⑤加强营养：腭裂患者术后饮食方面受到限制,加上手术后高代谢,可造成营养不良、体质下降,是伤口复裂、出血、感染的因素之一,因此提倡高蛋白、高维生素饮食；⑥避免患儿哭闹：护理操作熟练轻柔,减轻患儿疼痛。
　　4.6腭裂手术方式的改进：Helling[40]在用Furlow术式修复31例腭裂时，将脱细胞真皮基质置于口腔面和鼻腔面之间，增加一层防护。术后随访发现，同以往相比，腭瘘发生率明显降低，且脱细胞真皮基质移植物没有排斥，没有瘢痕形成，不影响软腭的活动度。
　　
　　5存在问题及展望
　　
　　综上所述，腭瘘是腭裂术后最常见的并发症，其好发部位多位于硬腭前端和软硬腭交界，其发生率与多种因素相关。腭瘘对于患者的口腔卫生,语音功能、上颌骨的生长发育和生活有着较大影响。大部分腭瘘需要手术修复，手术时机多在腭裂术后半年到一年，并结合患者自身状况进行治疗。瘘口较小的常用局部组织瓣转移修复，瘘口较大的可选择舌瓣法、颊肌粘膜瓣法、面动脉肌粘膜瓣法以及游离皮瓣等方法，但这些方法各有其优缺点，术后再瘘的几率仍存在。大面积的瘘孔，特别是发生在硬腭前端瘘口周围软组织缺乏的腭瘘修复仍是外科医生颇感棘手的难题，国内外学者对其发生的原因,修复时机及修复方法上做了大量的研究。并通过各种方式的预防，使腭瘘的发生率有所下降，但是仍不能完全避免。如何明确腭瘘发生的原因,采用更详细的分类,以及合适的手段预防与治疗腭瘘仍需要进一步研究。
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　　[收稿日期]2008-04-14[修回日期]2008-07-10
　　编辑/李阳利