【儿童创伤后应激障碍的诊疗新进展】 ptsd测试

　　创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是烧伤整形科较为常见的创伤后并发症。PTSD是指在经历地震、火灾等创伤后所出现的严重焦虑性障碍[1],其发生率高、病程长，严重影响创伤的预后。急性强烈的创伤可导致受创个体，特别是儿童，身心后遗症、严重的身体畸形甚至明显的精神创伤[2]。资料证明，一旦儿童在创伤后所出现的PTSD症状不能得到及时诊治，其今后的治疗过程也将变得更加困难[3]。因此，早期发现和治疗儿童PTSD在儿童和青少年的生理和心理成熟上显得尤为重要。本文就儿童PTSD的病因、诊断和治疗新进展作一综述。
　　
　　1 儿童PTSD的原因
　　Goenjian等[4]认为再次接触类似于受伤当时的场景、人和物等相关情况都可能是造成儿童PTSD产生的重要因素。此外，父母对创伤事件和对儿童创伤后病情的反应程度也是儿童PTSD是否出现以及其严重程度的重要指征[5-6]。研究证实，儿童的监护人对创伤事件的反应越激烈、对儿童创伤后的病情表现得越焦虑，儿童PTSD的发生率就会显著升高。此外，儿童个体的差异对PTSD的发展过程也有很大影响，伴有焦虑性格特征的患儿往往更容易发展为PTSD，而经心理量表测定IQ值偏高的儿童往往比IQ值正常和偏低的儿童对创伤有更大的耐受力[7]。Dana等[8]在研究中还发现儿童的PTSD不仅出现在重大灾难或各种突发事故后，也可出现在各种医学侵入性操作，如患先天性心脏病儿童心脏手术，也可导致PTSD症状的出现，而这种PTSD症状的发生率与儿童在ICU内的收容时间具有正相关性。Young等[9]报道了白血病患儿在接受骨髓移植术有5%的患儿在术后12个月内出现了不同程度的PTSD症状。此外，器官移植、家庭暴力甚至慢性病都可能是引发儿童PTSD的原因[10-12]。
　　
　　2儿童PTSD的症状
　　通常来讲PTSD的核心症状有三组，分别是再体验或闯入症状（闪回、闯入性回忆、梦魇等）；回避或麻木症状（回避与创伤相关的刺激、感觉和活动等）和过度觉醒症状（焦虑、睡眠障碍、发怒、易激惹和过分的惊吓反应）[1]，其中持续时间最长的是回避或麻木症状[13-14]。值得注意的是儿童PTSD与成人PTSD的临床表现并不完全相同，其主要表现在害怕与父母分开、忘记从前已经掌握的某些技能、经常出现睡眠障碍并反复梦魇和出现抑郁、强迫症状等。有意思的是不同年龄段的未成年人PTSD的表现也不尽相同。儿童大多在创伤事件后表现出回避症状，而在青少年则多为再体验和过度觉醒症状。Winston等[15]研究指出儿童可能会通过重复某种行为或动作来回避闯入性症状的出现，此时应当警惕儿童PTSD的发生，临床医生需要密切观察患儿临床表现并适时进行干预，否则一旦出现PTSD，将会对患儿的心理健康发展造成严重的负面影响。
　　尽管前期的研究认为烧伤在儿童PTSD的发生中的作用不大[16-17]，但Meyer等[18]在进行一项以平均年龄为3.3岁的大面积烧伤（平均TBSA=48%）患儿为试验对象的临床研究中发现，大部分儿童的生理和心理状态在烧伤后都发生了显著变化，这些儿童出现了不同程度的社会功能倒退和抑郁、焦虑心理状态等。Johnson等[19]通过进一步研究发现烧伤后患儿的各种功能都出现了一定程度的减退，特别是语言表达能力与同龄正常儿童相比明显处于劣势状态。随后的调查研究还发现患儿的烧伤面积、疼痛程度和家长在伤害性事件发生后出现的急性应激状态等都与患儿PTSD的发生率以及症状的严重程度密切相关[20]。以上结果强烈提示烧伤在儿童PTSD的发生过程中有重要作用，对烧伤儿童进行早期的生理和心理干预是预防PTSD和改善预后的有效手段。
　　
　　3儿童PTSD的特点及诊断
　　儿童由于在生理和心理发育上不甚成熟，他们在创伤性时间发生后的反应与成人相比也略有不同。研究资料表明儿童 PTSD具有以下四个特点：①慢性、长期：儿童在遭受烧伤等刺激后有多种症状将在伤害性时间发生后数周才逐渐表现出来。因此，未经及时干预的儿童PTSD症状有可能持续数年或数十年，甚至影响患儿一生；②症状不同于成年人：由于患儿的生理、心理发育不成熟，心理应对机制发育不完善，儿童表现出来的PTSD症状也与成人不同；③个体差异性较大：受文化背景、事件性质、研究时间和诊断工具不同等影响，PTSD的临床表现和儿童对伤害性事件的耐受能力也不尽相同；④因年龄大小而异：不同的年龄阶段对相同或相似的伤害性事件会有不同的认知，相应的身心反应也各异，通常年龄较大儿童对伤害性事件的耐受力较好，产生的PTSD症状也相对较轻[21]。
　　Victor等[22]通过比较有PTSD症状的儿童和正常儿童对单词记忆的研究发现，伴有PTSD症状的受试者在单词记忆测试中的出错率较高，并且fMRI显示PTSD儿童海马的活动强度相对低下。其中海马功能状态最差的儿童甚至出现“回避和闪回”、记忆障碍以及情感缺失等特殊的PTSD症状。这提示临床工作者可以在伤害性事件发生后通过fMRI监测海马的动态活动，从而确定哪些儿童具有罹患PTSD的风险，并且能够通过海马的活动对患儿的预后进行初步评估。DSM-IV更进一步将儿童PTSD的特异性症状，如“重复进行与创伤事件主题内容有关的游戏”、“没有明确内容的噩梦”和“创伤特异性重演”等，纳入了儿童PTSD的诊断标准[1]。现行的新的诊断标准还包括了儿童在伤害性事件发生后的观察认知能力和语言能力[23-24]。
　　
　　4儿童PTSD的治疗
　　随着对儿童PTSD研究的逐渐加深，人们渐渐认识到对儿童PTSD的早期干预对于生理和心理的康复极为重要。临床工作者在处理儿童PTSD时应当积极诱导患儿正确认识创伤并且要主动参与到治疗过程中。儿童PTSD的主要治疗方法包括药物治疗和心理-社会支持治疗两个方面，其主要目的是缓解核心症状、减轻应激反应、减少患儿的无助感、降低并发症的危险性并最终提高生活质量。
　　4.1药物治疗：现在广泛推荐采用阶梯疗法来治疗儿童PTSD[25]。广谱的精神治疗药物如选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）帕罗西丁（Paroxetine）和（Fluoxetine）等一直作为治疗儿童PTSD的一线药物。SSRIs对于缓解PTSD的核心症状和伴随的抑郁、焦虑状态有明确的治疗效果，患儿在服用SSRIs后生活质量得到显著改善[25]。但是，最新研究证明SSRIs却不适用于所有的儿童PTSD。对于连续使用SSRIs超过4周而疗效仍不明显的患儿，应当暂停服用现有药物，通过综合的症状评估来确定药物的治疗效果，然后再对药物的种类和剂量进行调整[25]。此外，尽管SSRIs能够有效地治疗患儿的核心症状和并发症，但某些SSRIs类药物，如舍曲林（sertraline）等，对焦虑和抑郁状态的治疗效果则不甚理想[26]。以上结果说明动态观察SSRIs疗效在治疗PTSD时的重要性，当发现长时间治疗后患儿PTSD的核心症状和伴随的抑郁、焦虑状态一直不见缓解时，需要考虑调整SSRIs治疗方案。
　　通过SSRIs的正规治疗后，大部分儿童PTSD核心症状和伴随的抑郁、焦虑状态大都可以缓解，此时可以考虑联合肾上腺素类药物，如可乐定，来缓解过度觉醒和冲动行为等症状。对于严重病例，也可以加用情绪稳定剂锂盐、丙戊酸盐和卡马西平[27]。非典型安定类药物如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等对于带有严重自伤行为、精神分裂和攻击性行为的患儿有较好治疗效果。阿托西汀对减轻多动症的治疗效果已经得到了肯定。但以上涉及的都是作用于中枢神经系统的药物，它们大都具有较严重的不良反应，单独使用用于治疗儿童PTSD仍然存在一定的风险，因此不建议将此类药物列为儿童PTSD的首选治疗方法[28]。
　　4.2 心理-社会支持治疗：与药物治疗相比，早期有效的心理-社会支持治疗在儿童PTSD的治疗和康复过程中起着更重要的作用。具体的治疗方案可以根据治疗目标和临床医生的经验进行选择。现今通常使用的治疗方法有认知行为治疗、眼动脱敏和再处理、精神分析治疗和其他心理治疗。而其中最常用的方法是认知行为疗法，它是通过矫正患者错误的思维模式来进行认知重建，是一种非常有效的治疗方法[28]。此外，还可以通过改变思维、信念和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和过激行为的目的。心理-社会支持治疗并不是一种简单的治疗方式，而是几种疗法的有机集合，包括认知重构、暴露疗法及脱敏法等[29]。反复出现核心症状的成人患者通常会接受“想象暴露疗法”或“想象愉悦情景和习得性认知”来减轻患者的PTSD症状，但需注意的是此方法却不适用于儿童[30]。因此对儿童、青少年的心理干预模式不能从成人治疗模式中生搬硬套或仅仅局限于某种特定的模式，应当从实际情况出发，结合自身经验，在作出正确的评估后选择个体化的干预治疗措施。
　　无论采用何种心理-社会支持治疗方法，都必须根据儿童不同的年龄阶段选择相对特异的个体化治疗。如对学龄前儿童可以提供足够的玩具、道具，多给予孩子身体的拥抱与接触，用一些不具威胁性或低威胁性的活动鼓励他们来进行一系列能增加自我保护能力的游戏；对学龄阶段的儿童可以给予其充分的空间来发挥想象力进行绘画或讲述故事，使其对灾难发生后的身心症状进行调适；对于中学生来说，则可以开展团体讨论和艺术活动等[31]。
　　
　　5儿童PTSD的护理干预
　　创伤事件发生后会给患儿造成强烈的心理刺激。由于儿童比成人情感更加脆弱，因此不仅要对儿童的身体创伤进行相关护理，而且更需要时刻关注儿童的精神状况并同时做好儿童的心理护理。
　　5.1 心理护理：应力争与患儿建立良好的相互信任，经常进行有效沟通。良好的相互信任是在耐心的倾听、简明的生活指导以及积极同医生、家长一起寻找治疗方案中逐渐培养起来的。随后应当为患儿创造各种条件以建立一个相对安全和具有支持性的环境来培养其意志力，为再次接触和步入社会创造先决条件。最后，当儿童即将回到社会之前，适当的进行辅助和指导能够促进它们更好地融入社会生活[32]。
　　5.2 生活护理：疼痛是创伤后产生的最主要症状，也是引起PTSD的主要原因。它既可以成为持续存在的应激源，又可能导致患儿抑郁、恐惧、焦虑等一系列并发症状[33]。因此，护士应配合医生尽可能为患者创造良好、舒适的休养环境，集中进行护理操作以最大程度减少患儿身体的疼痛和不适。同时应加强不安全因素和危险物品的管理，预见性采取部分措施，尽可能减少意外事故的发生。对拒食患者，应首先辨明其原因，而后采取相应的措施去选择适当的进食方案来加强饮食护理。为保持儿童的基本代谢能量和生长发育的能量需要，必要时可采取鼻饲饮食。
　　5.3 家庭与社会支持：良好的家庭和社会支持对于患儿从症状康复到回归社会都有着巨大的作用，也是重要的保护因素[34]。因此，护士应该重视、加强与家属的有效沟通，以取得家属的积极配合，并指导家属做好患儿的安慰工作，做好饮食等生活保障。另外，还可以根据治疗情况改善探视制度，让亲属有更多的时间陪伴患儿，以消除患儿因害怕给社会和家人增加负担而担心自身伤情的不良情绪。
　　
　　6 小结
　　虽然关于PTSD的研究已经进行了多年，但对于儿童这个特殊群体的相关情况却仍然很少涉及。由于儿童和成人相比身心发育不成熟、语言表达能力较弱、对伤害性事件的耐受力交叉，他们PTSD的临床表现也多种多样。临床上对儿童PTSD的诊断技术和方法仍欠成熟，早期的心理干预容易受到忽视。因此，医学工作者在今后的研究工作中应当致力于儿童PTSD的早期诊断、治疗方法、心理干预措施和个体化的护理方式。只有根据儿童PTSD的特点找到最佳治疗及护理方法，才能从根本上消除患儿的各种症状，使其重新融入社会。作为护理人员，也应该深入掌握儿童PTSD的有关知识，发挥自身在儿童PTSD病例中的救治作用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic manual of mental disorders (DSM Ⅳ) [M]. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994:393-429.
　　[2]Stoddard FJ,Norman DK,Murphy JM,et al. Psychiatric outcome of burned children [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1989，28:589-595.
　　[3]Shalev AY,Bonne O,Eth S. Treatment of posttraumatic stress disorder: a review[J].Psychosom Med,1996，58: 65-182.
　　[4]Goenjian AK,Pynoos RS,Steinberg AM,et al.Psychiatric comorbidity in children after the1988 earthquake in Armenia [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1995，34:1174-1184.
　　[5]Green B,Korol M,Grade M.Children and disaster: age, gender and parental effects on PTSD symptoms [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1991，30:945-951.
　　[6]Vander Kolk B.Psychological trauma [M].Washington DC: American Psychiatric Press,1987：155-172.
　　[7]Meiser-Stedman R,Dalgleish T,Smith P,et al.Variables associated with the development ofacute stress disorder in children and adolescents exposed to assaults or motor vehicle accidents [J].J Abnorm Psychol, 2007，116:65-79.
　　[8]Dana Connolly,Sandra M,Laura H,et al.Posttraumatic stress disorder in children after cardiac surgery [J].J Pediatr,2004，144:480-484.
　　[9]Young GS,Mintzer LL,Seacour D,et al.Symptoms of PTSD in parents of transplant recipients: incidence, severity, and related factors [J].Pediatrics,2003，111:725-731.
　　[10]Stoddard F,Saxe G.Ten-year research review of physical injuries [J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40:1128-1145.
　　[11] Stuber ML, Kazak AE, Meeske K, et al. Predictors of posttraumatic stress symptoms in childhood cancer survivors [J].Pediatrics,1997，100:958-964.
　　[12]Shemesh E,Bartell A,Newcorn J.Assessment and treatment of depressive disorders in medically ill children [J].Current Psychiatry Reports (Current Sciences)，2002，4:88-92.
　　[13]North CS，Pfefferbaum B,Tivis L,et al.The course of posttraumatic stress disorder in a follow-up study of survivors of the Oklahoma City bombing [J].Ann Clin Psychiatry,2004，16:209-215.
　　[14]Karamustafalioglu OK,Zohar J,Güveli M,et al. Natural course of posttraumatic stress disorder: a 20-month prospective study of Turkish earthquake survivors [J].J Clin Psychiatry，2006，67:882-889.
　　[15]Winston F,Kassam-Adams N,Garcia-Espa F,et al.Screening for risk of persistent posttraumatic stress in injured children and their parents [J].JAMA,2003，290:643-649.
　　[16]Stoddard FJ.Care of infants, children and adolescents with burn injuries [M].Child and Adolescent Psychiatry, 3rd ed., Lewis M, ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,1188-1208.
　　[17]Tarnowski KJ,Rasnake LK,Gavaghan-Jones MP,et al.Psychosocial sequelae of pediatric burn injuries: a review [J].Clin Psychol Rev,1991,11:371-398.
　　[18]Meyer W,Murphy L,Berniger F,et al.The sequence of behavior patterns of children burned before the age of 4 [J].J Burn Care Rehabil,1999,20:S182.
　　[19]Johnson J,Gorga D,Silverberg R,et al.The relationship among the physical, developmental, and functional outcomes of children (6 months-6 years old) at one month post-burn [J].J Burn Care Rehabil,1998,19: S152.
　　[20]Saxe G,Stoddard F,Hall E,et al. Pathways to PTSD I: children with burns [J].Am J Psychiatry,2005, 167: 1299-1304.
　　[21]Makley AT,Falcone RA Jr.Posttraumatic stress disorder in the pediatric trauma patient [J]. Semin Pediatr Surg,2010,19:292-299.
　　[22]Victor G,Carrión,Brian W,et al.Reduced hippocampal activity in youth with Posttraumatic Stress Symptoms: An fMRI Study [J].J Pediatr Psychol,2010,35: 559-569.
　　[23]Scheeringa MS,Peebles CD,Cook CA,et al.Toward establishing procedural,criterion, and discriminant validity for PTSD in early childhood [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001,40:52-60.
　　[24]Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, et al. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children [J]. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry, 2003, 43: 561-570.
　　[25]Strawn JR,Keeshin BR,Delbello MP,et al.Psychopharmacological treatment of PTSD in children and adolescents [J].J Clin psychiatry,2010,71:932-941.
　　[26]Davidson JRT,Pearlstein T,Londborg P,et al.Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study [J].Am J Psychiatry,2002,158: 1974-1981.
　　[27]Looff D,Grimley P,Kuller F,et al. Carbamazepine for PTSD [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1995, 34:703-704.
　　[28]Smith P,Yule W,Perrin S,et al.Cognitive-behavioral therapy for PTSD in children and adolescents: a preliminary randomized controlled trial [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2007,46:1051-1061.
　　[29]Bisson J,Andrew M.Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD)[J].Cochrane Database Syst Rev,2007，18:CD003388.
　　[30]Peretz Lavie. Sleep Disturbances in the Wake of Traumatic Events [J].N Engl J Med,2001，345: 1825-1832.
　　[31]Roberts NP,Kitchiner NJ,Kenardy J,et al.Early psychological interventions to treat acute traumatic stress symptoms [J].Cochrane Database Syst Rev, 2010，17: CD007944.
　　[32]Thamlikitkul S,Yunibhand J,Waraporn C. Remolding child: process of nursing practice for sexually abused children [J].J Med Assoc Thai,2009，92: 787-804.
　　[33]Walter S,Leissner N,Jerg-Bretzke L,et al.Pain and emotional processing in psychological trauma [J]. Psychiatr Danub,2010，22:465-470.
　　[34]Horridge G,Cohen K,Gaskell S.BurnEd: parental, psychological and social factors influencing a burn-injured child"s return to education [J]. Burns,2010，36: 630-638.
　　
　　[收稿日期]2011-03-17[修回日期]2011-05-16
　　编辑/李阳利