[胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底恶性肿瘤术后缺损的疗效分析]鼻子缺损皮瓣移植图

　　[摘要]目的:探讨胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底癌术后缺损的疗效。方法:回顾性分析5例口底癌术后缺损采用胸锁乳突肌肌皮瓣进行修复治疗,术后6个月、1年、2年随访。结果:5例中1例肌蒂皮瓣全部成活,3例远端部分发生坏死,肉芽组织生长修复;1例表皮脱落后上皮再生愈合。随访6个月～2年,口底形态及功能恢复良好,舌活动度良好,未见肿瘤复发或淋巴结转移。结论:胸锁乳突肌肌皮瓣血供恒定,容易成活,适用于口底缺损的修复。
　　[关键词]胸锁乳突肌肌皮瓣;口底癌;疗效分析
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)06-0850-02
　　
　　Clinical effects of sternocleidomastoid myocutaneous flap in repairing defect of oral floor after resection of oral cancer:A retrospective study of 5 patients
　　GU Hui-zhen1,GAO Ling2,ZHI Ke-qian2,REN Wen-hao2
　　(1.Department of stomatology, Qinghai Provincial People"s Hospital, Xining 810007,Qinghai,China;2. Department of Oral and Maxillofaical Surgery,Stomatological Hospital,College of Medicine,Xi"an Jiaotong University)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effects of 5 consecutive sternocleidomastoid(SCM)myocutaneous flaps used for the reconstruction after resection of carcinoma of floor of mouth.Methods5 patients with defect of oral floor treated by SCM myocutaneous flaps were reviewed retrospectively.The period of follow-up was from 6 month to 2 years.Results Partial necrosis in 3 patients growth with granulation tissue and in 1 patient, the region of epithelial loss healed and re-epithelialized without further therapy. 5 patients" appearance and function were improved and the tongue had no difficulty in speech intelligibility. In addition, there were no recurrence or lymph node metastasis.Conclusions The SCM myocutaneous flap appears to be simple to use and useful for reconstruction of the defect after resection of oral carcinoma.
　　Key words: sternocleidomastoid(SCM) myocutaneous flaps; carcinoma of floor of mouth; efficacy analysis
　　
　　胸锁乳突肌肌皮瓣已作为一种岛状皮瓣用于口底、下颌骨等相关疾病口内缺损的重建[1-2],但由于该皮瓣其肌肉内侧面靠近颈内淋巴结,可能发生肿瘤转移,若术后放疗往往会出现皮瓣坏死等不良反映使其初期没有得到广泛应用[3]。近年来由于手术技术及诊断水平的提高,该皮瓣的应用逐渐受到重视。现回顾性分析我科5例采用胸锁乳突肌皮瓣同期修复口腔癌术后组织缺损患者,均取得较满意的效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料:5例(男4例,女1例)行胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底缺损者,年龄31～65岁。其中鳞癌1例,腺样囊性癌3例,粘液表皮样癌1例。术前经 CT、MRI及B超检查,TNM分期:T2N0M03例,T3N0M01例,T3N1M01例。所有患者术前双侧胸锁乳突肌形态及功能良好。
　　1.2胸锁乳突肌皮瓣设计:根据口底组织缺损大小和部位在同侧设计肌蒂在上的胸锁乳突肌肌蒂皮瓣。肌蒂皮瓣设计与颈淋巴清扫术的切口设计同时考虑,沿胸锁乳突肌走向设计肌蒂皮瓣和颈清扫颈侧切口。以乳突尖下方2cm处为肌皮瓣的轴点,沿胸锁乳突肌的走行方向,根据缺损区的部位,形状及大小确定肌皮瓣的长度和宽度,下界不宜超过锁骨下2cm,皮瓣宽度应考虑以切取后创缘能够拉拢缝合为宜。
　　1.3手术方法:根据TNM分期,对需实施单侧或双侧功能性颈淋巴清扫者,应保护好其胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。术前绘制出岛状皮瓣、肌蒂位置和颈淋巴清扫改良切口,先行肌蒂皮瓣切取,根据缺损具体部位选择是否需要保留表层皮肤。远端作肌肉断端与颈阔肌及皮肤间断缝合,以防手术过程中组织瓣各层分离。肌蒂以热盐水纱布热敷,尽可能保留胸锁乳突肌肌膜。术中注意保护副神经胸锁乳突肌支和枕动脉,结扎切断甲状腺上动脉分支,行功能性颈清后,将胸锁乳突肌肌皮瓣向上旋转,由颌下隧道转移至口底,拆除皮瓣边缘暂时固定的缝线,无张力下将肌皮瓣与缺损创缘严密缝合,并做肌蒂与沿途组织固定。供区经皮下潜行分离直接拉拢缝合或“Z”形缝合,无需植皮。
　　
　　2结果
　　本组5例中1例肌蒂皮瓣完全成活,3例皮瓣远端部分坏死,经不断修剪换药由肉芽组织生长修复二期愈合;1例出现皮瓣表面部分再粘膜上皮化。外形上,全部病例除肌蒂部因旋转而致局部较对侧突出外,颌颈部外形相对美观,颈肩功能无明显障碍。术后随访6个月～2年,口底形态及功能恢复良好,舌体运动功能良好,皮瓣与周围粘膜外观相似,质地柔软,未见肿瘤复发及淋巴结转移。
　　
　　3讨论
　　Jianu[4]首先提出采用胸锁乳突肌局部区域组织转移进行邻近组织缺损的修复,之后胸锁乳突肌瓣逐渐被用于头颈部的重建;气管或咽食管瘘;包括口底、舌等口腔缺损的重建;下颌骨的重建;治疗面瘫等[1-3],得到较为广泛的推广应用。
　　胸锁乳突肌分3段由枕动脉、甲状腺上动脉及颈横动脉分支供血。枕动脉的分支贯穿肌层直接分布于皮肤,该动脉的皮支在轴向供应乳突下或胸锁乳突肌上1/3区域的颈阔肌和真皮-皮下神经丛。胸锁乳突肌中1/3的血供来源于甲状腺上动脉,该动脉可供用整个肌肉及其表层皮肤。胸锁乳突肌下1/3没有恒定的血供,通常是来自于甲状颈干或颈横动脉,而Kierner等[5]通过对31具尸体解剖认为下1/3的血供80%来自于肩胛上动脉,且上述动脉均有相应静脉与之伴行。对于胸锁乳突肌瓣,其上2/3由枕动脉和甲状腺上动脉双重血应,结构较为恒定,而且该肌皮瓣无需吻合血管和神经,术式简单安全,肌蒂为整个胸锁乳突肌,充足而富有弹性,对较深的口底及颌下缺损可起到良好的填充作用,大大减少了口底术后的死腔残留,减少了术后感染、皮瓣坏死及颌下瘘发生的可能性[6]。
　　通常大多学者主张对胸锁乳突肌瓣应保留枕动脉和甲状腺上动脉双重血供以保证皮瓣远端的成活率[7]。但Ariyan认为为更好的旋转上部皮瓣,必要时可考虑结扎甲状腺上动脉,只保留枕动脉或耳后动脉[8]。Yugueros[9]在Ariyan的理论基础上,强调皮瓣必须直接覆盖于肌肉表面,并对10例患者行甲状腺上动脉结扎切断后,皮瓣的成活率并没有出现下降。葛娜等[10]通过对4具新鲜尸体解剖研究认为肌上段的血供来源为枕动脉和耳后动脉,且肌内有比较丰富的血管吻合。因此本研究中认为除考虑皮瓣转移时旋转的灵活度外,更重要的是去除甲状腺上动脉的分支,可以更好的暴露其下方的淋巴结便于达到彻底的颈淋巴清扫目的,降低复发率。本组所有5例患者只保留枕动脉及耳后动脉,皮瓣均获得血供并成活。
　　根据胸锁乳突肌自身的长度和宽度等解剖特点,胸锁乳突肌瓣适用于同侧口腔中下部中、小范围缺损的修复,以舌、口底、颊部缺损为主,尤其适于半舌缺损的重建[2,6]。本组5例患者均为口底癌,距离较近,所用皮瓣最大为5cm×6cm。根据缺损部位可以选择是否保留胸锁乳突肌瓣表层皮肤,本组研究中有2例肌瓣未保留表层皮肤,其中仅有3例发生远端部分坏死,经修剪肉芽组织再生自愈。
　　到从目前位置,胸锁乳突肌瓣对于重建口咽、口底和下颌仍然是比较可靠的手术方法。Kierner等[11]通过对282例胸锁乳突肌瓣的研究认为,术后主要的并发症是远端皮瓣发生部分坏死,但无需特殊治疗,缺损即可新生表皮组织或肉芽组织自愈,而整体皮瓣坏死率仅为4.25%。Yugueros等[9]对10例皮瓣的研究中,2例发生皮肤坏死,分别继发于感染、皮瘘。部分学者认为直接到达肌肉的瘘管可以避免局部缺血的发生,对皮瓣的成活具有一定的益处[3]。此外,Rabson等[12]通过对尸体的研究发现,将皮肤直接覆盖于肌肉表面可以保存皮下淋巴管,明显减少并发症。本研究中3例发生远端部分坏死,可能是因为仅用肌瓣缺乏表皮覆盖及血供不足所致,1例表皮脱落可能因为皮肤与肌肉连续性较差引起皮肤供血不足所致,前者经不断修剪换药由肉芽组织生长修复二期愈合,后者经粘膜上皮化自愈。
　　总之,胸锁乳突肌瓣因其接近缺损区域,且清晰、典型的解剖结构等优势,便于口腔癌切除后缺损的重建,而其适应证主要取决于颈部淋巴结转移特点及诊断水平的提高。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Ariyan S.One-stage reconstruction for defects of the mouth using a sternomastoid myocutaneous flap[J]. Plast ReconstrSurg,1979,63(5):618.
　　[2]卓 阳,曾兴业,黄大道,等.胸锁乳突肌肌皮瓣在舌癌根治术后舌缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2006,15(10):1132-1133.
　　[3]Alvi A,Stegnjajic A.Sternocleidomastoid myofascial flap for head and neck reconstruction[J].Head and Neck,2006,16(4):326-330.
　　[4]Jianu A.Die chirurgische behandlung der facialisl hmung[J].Langenbeck"s ArchSurg,1909,102(4): 377-386.
　　[5]Kierner A,Aigner M,Zelenka I,et al.The blood supply of the sternocleidomastoid muscle and its clinical implications[J].Arch Surg,1999,134(2):144.
　　[6]张伟雄,陈国栋,卿安蓉.胸锁乳突肌肌皮瓣修复口腔癌术后组织缺损 16 例分析[J].口腔颌面外科杂志,2004,14(2): 151-152.
　　[7]Kumar V,Gaud U,Shukla M,et al.Sternocleidomastoid island flap preserving the branch from superior thyroid artery for the reconstruction following resection of oral cancer[J].Eur J Surg Oncology (EJSO),2009,35(9):1011-1015.
　　[8]Ariyan S.The sternocleidomastoid myocutaneous flap[J].The Laryngoscope,2009,90(4):676-679.
　　[9]Yugueros P,Woods J.The sternocleidomastoid myocutaneous flap: A reappraisal[J].BriJ PlastSurg ,1996,49(2):93-96.
　　[10]葛 娜,郭传殡,俞光岩.胸锁乳突肌上段的血供研究[J].现代口腔医学杂志,2008,22(002):126-128.
　　[11]Kierner A,Zelenka I,Gstoettner W.The sternocleidomastoid flap-its indications and limitations[J].The Laryngoscope,2009,111(12):2201-2204.
　　[12]Rabson J,Hurwitz D,William Futrell J.The cutaneous blood supply of the neck:Relevance to incision planning and surgical reconstruction[J].BriJPlastSurg,1985,38(2):208-219.
　　
　　[收稿日期]2010-04-15 [修回日期]2010-05-17
　　编辑/何志斌