创伤性膈疝12例临床分析:创伤性膈疝

　　【中图分类号】R565 【文献标识码】C 【文章编号】1672－3783(2011)11－0047－01 　　 　　【摘要】目的：探讨创伤性膈疝的临床表现及诊治方法。方法：回顾性分析12例创伤性膈疝患者的临床资料。结果：本组患者均经手术治疗后痊愈。其中经腹手术9例；经胸手术3例，术中还纳疝入脏器，行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，分别有肺破裂修补、胃破裂修补、脾切除、肝破裂修补等。结论：提高临床医师对创伤性膈疝的认识水平，早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键。
　　【关键词】创伤性膈疝；诊断；治疗
　　
　　创伤性膈疝是一种病死率较高的严重外科急症，近年来，随着工农业机械化程度的大幅度提高和交通运输车辆的增加，其发病率有增多趋势。创伤性膈疝常合并有多处损伤，容易造成漏诊和误诊，因此及时正确的诊断与处理是抢救成功的关键。为探讨其诊断和治疗方法，现对2008年1月～2011年6月我院所收治的12例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析。报告如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料：本组共12例，男10例，女2例，年龄21～58岁。其中车祸伤8例，高空坠落伤2例，锐器贯通伤1例，钝物撞击伤1例。开放性损伤3例，闭合性损伤9例。右侧膈疝2例，左侧膈疝10例。受伤至入院时间1h～4d，其中9例在受伤当天入院，3例受伤后2～4d人院。伤后24h确诊6例。
　　 1.2 临床表现及诊断：患者除合并伤表现外，创伤严重者多有血压下降，呼吸、心率增快，多汗，皮肤湿冷等休克表现。其他主要表现为胸痛，呼吸困难，发绀，不能平卧，可见患侧胸廓活动度减少，叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，偶可闻及肠鸣音或摩擦“喀啦”音。腹部症状有腹痛、恶心、呕吐等，偶有腹胀，查体发现腹部压痛、上腹部空虚感且左右不对称，呈“舟状腹”，均同时具有不同程度的胸部和腹部表现。术前行X线检查6例，胸部CT检查7例，发现胸腔内胃泡影2例，结肠影1例，上消化道钡餐检查发现胃疝入胸腔2例。诊断性胸穿7例，阳性3例。B超提示脾脏疝入胸腔1例。8例术前已明确诊断，4例在手术探查中发现。膈肌裂口2～20cm，钝性伤裂口较大，严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处，包括心包膜均裂开。疝入胸腔脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝的左叶或右叶。
　　 1.3 治疗方法：①一般术前处理：放置胃管，持续胃肠减压。液气胸明确者可先胸腔闭式引流。呼吸困难者，给予吸氧。积极补血、补液、抗休克等治疗。②手术处理：全组病例均行手术还纳腹腔脏器、修补膈肌，同时清除失活组织、修补或切除破裂脏器。其中经胸切口9例，经腹切口3例。手术先回纳疝入胸腔的腹腔脏器，膈肌裂孔用粗丝线8字间断缝合。
　　2 结果
　　 本组患者均经手术治疗后痊愈。经腹手术9例；经胸手术3例，其中左胸2例，右胸1例。膈肌裂孔4～12cm，术中还纳疝入脏器，行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，分别有肺破裂修补、胃破裂修补、脾切除、肝破裂修补等。1例因胃壁嵌顿坏死行胃部分切除，术后9d发生胃瘘，经再次手术引流并行营养支持治疗后痊愈。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。
　　3 讨论
　　 隔肌是胸腹腔之间的屏障， 也是重要的呼吸肌。正常情况下，胸腹腔压力差为1～2kPa，深吸气时可达10kPa左右，如果腹内压突然升高，声门关闭不及时，胸腹腔压力差瞬间增高，超出膈肌承受能力时，可导致膈肌紧张撕裂。膈肌破裂后由于膈肌不停舒缩及上下运动，较难自行闭合，导致腹腔脏器随裂孔进入胸腔而迅速发生膈疝［1］。引起膈肌损伤的原因一般以胸腹部闭合性损伤多见，系间接损伤，其裂口多数超过10cm。直接损伤多见于穿透性损伤［2］，如刀刺伤、锐器戳伤、枪弹伤等，可直接引起膈肌破裂而致膈疝［3］。
　　 创伤性膈疝患者由于大多伴有其它严重的合并伤，导致其伤情严重，临床表现复杂，急性期常以激烈的疼痛、呼吸困难及创伤性休克为主要表现，缺乏典型特征，症状易被其他伤情掩盖而导致误诊或漏诊，误诊率可达12％～60％［4］。详细了解受伤原因、部位及作用力方向及临床症状和体征，是早期诊断的关键。腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等，均应考虑膈肌损伤的存在［5］。X线检查对膈疝的诊断具有重要价值，75％的病例可在胸部X线检查发现异常，通常表现为患膈提高，膈面模糊，境界不清，胸腔可见巨大气泡影，纵膈移位，如果腹内实质性脏器疝入，胸内还可见较高密度的阴影或膈影密度增高，必要时行胃肠钡透可见胃肠疝入胸腔便可明确诊断。CT检查对膈疝的诊断具有独特的价值，其特异性为87％［6］，CT检查能清晰呈示膈肌、肝、脾、肾等器官的正常和异常情况，对本病有诊断和鉴别诊断价值。此外，对高度怀疑有绞窄性膈疝而不能立即确诊的，可谨慎进行伤侧胸腔试验性穿刺，如抽出血腥臭胸液或食物残渣即可作出诊断。另据文献报告，胸腔镜检查诊断阳性率可达100％，并可清除积血血块，止血、修补肺裂伤及膈肌破裂［7］。
　　 创伤性膈疝一经确诊，无论裂口大小，均应及时手术，对破裂的膈肌进行手术修补，将疝入的内脏予以还纳［8］。手术应在全身麻醉气管内插管下进行，有血气胸者应先行闭式引流，防止出现伤侧张力性气胸。手术入路视胸腹腔脏器损伤情况而定。在无特殊剖胸指征时，对左侧膈肌破裂者应采用经腹腔入路手术。对于右侧膈肌破裂和潜伏期、梗阻期的患者最好选经胸入路，因右侧有肝脏的影响常使膈修补困难，而潜伏期、梗阻期患者进入胸腔的腹腔脏器常与肺、心包、大血管、胸膜产生广泛粘连，经腹不能在直视下剥离粘连，容易造成误伤［9］。术中动作应轻柔，以免发生副损伤；术后安放胸、腹腔引流管，支持呼吸功能，早期应用抗生素预防感染，注意预防并发症。
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　　作者单位：415300 常德石门县人民医院