2021卫生专业技术人员档案表

卫生专业技术人员档案表 编号：专业技术人员技术档案 姓名：
专业：
类别：临床□医技□ 技术职务：
大连辽渔医院 建档日期：2021年 1 月 填写说明 1、本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案 使用；

2、本表必须用黑色钢笔或者黑色油性笔填写；

3、建档时间为到本单位工作并转正的时间；

4、学历栏一律按最高学历填写（包括自考、成教等形式获得的学历均可）；

5、取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；

6、专业技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；

7、其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书；

8、工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满三个月以上的所 有工作单位。

9、个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；
进修只包括一 月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类；

基本情况 姓名性别民族 出生年月籍贯政治面貌 照片最高学历专业毕业学校 参加工作时间职务 现住地址健康状况 身份证号码联系电话 医师资格证书编码取得时间 医师执业证书编码取得时间 批准时间技术职称批准机关 专业技术 职称晋升 情况 表2 其它资格证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）
序号证书名称证书编号取得时间备注 工作经历 起止时间单位技术职务技术职务受聘时间专业 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。表4 学习培训情况 起止时间学习方式学习内容主办（进修）单位注：学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。

表5 发表论文、专著情况 发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况 注：至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。

表6 科研情况 立项时间科研名称 完成情况 备注第一年第二年第三年 注：由科研立项者填写。

开展新技术情况 完成情况备注开展时间新技术名称 第一年第二年第三年第四年第五年 注：由新技术开展者填写 表8 医院培训考试、考核情况 时间培训考试、考核内容方式结果备注注：指医师定期考核、三基考核、住院医师规范化培训等各项内容。

各种医疗活动记录 时间活动记录备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动，不含单位自行组织的。

表10 医疗安全行为记录 时间事件性质情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。

奖惩情况 时间受过何种奖励、表彰或处罚奖励或处罚单位 注：指院级以上的奖励、表彰或处罚。

表12 专业学会任职情况 时间学会名称任职情况 继续教育学分获得情况 年度 完成情况 验证结果备注Ⅰ类学分Ⅱ类学分Ⅲ类学分合计 表14 应用医疗技术权限记录 时间权限名称权限内容 权限资格 备注授予除去 注：含分级麻醉、分级手术授权。

专业技术人员技术档案 一、专业技术人员技术档案表 二、各种证件复印件 身份证 毕业证 执业医师资格证 职称证 医师考核合格证 其他医疗技术操作合格证等 三、培训、进修鉴定 四、年度个人工作总结及科室考评 五、获奖证书复印件