护理质控整改措施-基础护理二级质控整改措施
来源：招警 发布时间：2020-09-12 点击：
第二季度护理护理质控检查整改措施
神经外科一区
消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27 床、5 床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、 工作小结：
本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。
一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、
科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、 工作小结：
本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科 室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备 2 各备用氧气 以备急需。
6、 存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
7、 整改措施：
1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题：
1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。
对待病患态度欠热情周到。
4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划 1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；
护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。
加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、 护理部 五月护理工作小结 五月工作计划 1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况 16、
工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。
对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。
本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。
护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施 一、 存在问题：
1、 病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时； 2、 办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、 消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣． 4、 病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施 1、 要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、 简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、 严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、 护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。
护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划 1、组织全院护理操作考试． 2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试． 3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率 90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等． 3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者． 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施：
1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作． 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作． 3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划 1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。
工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。
急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各
科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。
本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。
整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。
护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划 1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。
工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。
本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交
目?
录 一、护理质量评价指标及计算方法„„„„„„„„„„„„„„2 二、各项护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„4 1、病房管理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„4 2、分级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„6 2.1、特级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„7 2.2、一级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„9 2.3、二级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„11 2.4、三级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„13 3、急救物品管理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„14 4、护理文书书写质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„15 5、消毒隔离质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„17 6、消毒供应室工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„19 7、手术室工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„21 8、急诊科工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„24 9、门诊部工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„29 10、输液室、注射室工作质量考核评分标准„„„„„„„„32 11、产房工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„35 12、节假日护理安全检查评分标准„„„„„„„„„„„„38 13、夜班护士工作质量考核标准„„„„„„„„„„„„„39 14、 总护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„„40
15、 副总护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„42 16、 护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„„„43 17、护士考核标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45
18、护理服务意见改进调查表（一）„„„„„„„„„„„„47 29、护理服务意见改进调查表（二）„„„„„„„„„„„„48 30、优质护理服务考核标准 „„„„„„„„„„„„„„„„49 31、中医特色护理质量评价检查表 „„„„„„„„„„„„„50 32、健康教育质量评分标准 „„„„„„„„„„„„„„„„51 33、护理安全管理质量评分标准 „„„„„„„„„„„„„„52 34、责任制整体护理考核评分标准 „„„„„„„„„„„„„53 一、 护理质量评价指标及计算方法 序号 项目指标 计算方法 合格率 说明 1 病区管理质量 (标准分 100 分合格分≥90 分) ? 病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％ ? 100% 包括：①护士管理? ②病区环境管理? ③物品的管理? ④护理安全管理 2 急救物品质量(标准分 100 分、合格分≥95 分，其中急救物品完好率 100%）
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％ 100% 随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物 3 分级护理质量（标准分 100 分、合格分≥90 分，其中特、一级护理合格率≥98%）
特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％ ? 98% 1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理 5 个患者，按月算合格率 2、二、三级质控检查每个科室抽查 1 例特级或一级护理患者，计算总合格率 3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 4 基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现 (基础护理标准分 40 分、合格分≥38分，基础护理合格率≥100%）
基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％ ? 100% 1、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率 2、二、三级质控检查每个病区抽查 5 例患者，要求检查 1 例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、2 例三级护理患者 3、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整 4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 5 消毒隔离质量(标准分 100 分、合格分≥95 分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率 100%) ? 一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％ 常规器械消毒灭菌合格率= 灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ 100% 随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求 6 护理文书书写质量(标准分 100 分合格,分≥85 分) ? 护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％ ≥ 95% 每个病区抽查病历 3 本：其中体温单 3 份、护理记录单 2 份、患者入院护理评估单 2 份、医嘱单 3 份 7 消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%)
常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ 100% 随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求 8 消毒供应室工作质量(标准分 100 分、合格分≥95 分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%) 处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％ 98% 随机抽查器械包 3 个 9 护理技术操作合格率（合格分为 90 分）
? 护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％ 100% 随机抽查护理操作 ? 10 护理理论考试合格率（合格分为 80 分）
护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％ 100% 笔试、口试等 ? 11 年护理事故发生次数 ? 0 ? 12 年压疮发生次数 ? 0 除特殊情况外、但需通过备案、论证 ? ???????????????二、? 各项质量考核评分标准 1、病房管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）
科室：
得分：
检查人：
时间：
项目 标准 分值 检查 方法 基本要求 评分标准 护士 管理 10 分
10 查排班 1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3、有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣 5 分。一项不合要求扣 2 分
抽查 护士 4、护士仪表、行为符合要求
5、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 7、各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 一项不符合要求扣 1 分，投诉一经查实一次扣 3 分 病区 环境 管理 30 分
30 现场 检查 1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，
有标识 ? ? ? ? ? 一项不符合要求扣 1 分
抽查患者 2 人 2、信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法
现场 检查 3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范 4、病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
查 资料 6、有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）
物品 管理 30 分
30 现场 检查 1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2、药品（注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3、药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 ? 一项不符合要求扣 1 分
查记 录本 4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 一项不符合要求扣 1 分。帐物不符一项扣 5 分
现场 检查 8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 6、冰箱清洁，物品放置有序
? ? 护理 安全 管理 30 分
30 抽查 护士 1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位 ? ? ?
一项不符合要求扣 1 分 ? ? ? ? ? ? 一项不符合要求扣 1 分 ?
查记 录本 3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周总查一次 4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录
抽查 3 个患者 5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求
现场 查看
6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个 7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志 9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
10、危重患者的转科交接有交接记录 11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送
查资料，抽查护士 2 人 2 项 12、科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序 13、护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）
查记 录本 14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录
查工休会本及询问患者 15、工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施
查记录，提问质控员 16、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次
注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 ? 2、分级护理质量考核评分标准 说
明
一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）
1、特、一级护理标准分 100 分，合格分 90 分；基础护理标准分 40 分，合格分 38 分。
2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者 1 例，二级护理患者 2 例，三级护理患者 2 例，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者 1 例，二级护理患者 2 例，三级护理患者 2 例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。
4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。
二、基础护理合格率：
1、基础护理总分 40 分，合格分 38 分。
2、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查每个病区抽查:5 例患者，要求检查 1 例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2 例三级护理患者。
4、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。
5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。
? ? ? ?
2.1 特级护理质量考核评分标准 （标准分 100 分）
科室 ：
床号：
姓名：
责任护士：
得分：
项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 病情 观察 30 分 5 现场 查看 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h 有专人护理 一项不符扣 1 分，查排班无专人负责扣 5 分
15
抽查护士、患者各项 1 人 2、 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 ? 一项不知道各扣 2 分，一项不全扣 1 分
5 现场 检查 3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣 1 分
5 查护理记录 4、护理记录客观、真实、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理 一项不符各扣 1 分 专科 护理 30 分 10
查看患者 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、患者能按时服用药物
3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4、各种治疗工作到位 ? ? 一项不符扣 2 分
10
现场检查并抽查护士 1 人 5、根据病情备齐急救药品、器材 未备或不适用扣 5 分，不齐全扣 3 分
6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 不能识别故障或不掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣 3 分
7 查看 患者 7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8、管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 9、护士知晓管道护理的相关知识 导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣 1 分
3 抽查 护士 10、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 一项不符扣 2 分 基础 护理 落实 40 分 20
查看 患者 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、指（趾）甲短、清洁无污垢 4、头发清洁、胡须短 5、皮肤、口腔清洁无异味 6、及时协助患者进食、服药 ? ? 一项不符合要求扣 2 分
10 查看 患者 及记录 7、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
? 一项不符扣 2 分，发生烫伤、压疮、坠床不得分
10 查看 患者及 记录 9、做好压疮预防护理，护理措施妥当 10、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 ? 一项不符扣 2 分
2.2 一级护理质量考核评分标准 （标准分 100 分）
科室 ：
床号：
姓名：
责任护士：
得分：
项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 病情观察 30 分 5 现场 查看 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣 1 分
15 抽查 护士、 患者 1 人 2、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
一项不知道各扣 2 分 ，一项不全扣 1 分
5 现场 检查 3、交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣 1 分
5 查护 理记录 4、观察 T、P、R、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名 一项不符各扣 1 分 专科护理 30 分 10 查看 患者 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、患者能按时服用药物 3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4、各种治疗工作到位
一项不符扣 2 分
5 现场检查并抽查护士 5、按病情需要，配备急救用物 未配备或不齐全扣 5 分
5
6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 不能识别故障或不掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣 3 分
5 查看 患者 7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记
录正确，按要求更换 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1 分
5 抽查 护士 9、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措 施 一项不符扣 2 分 基础护理 40 分 20
查看 患者 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、指（趾）甲短、清洁无污垢 4、头发清洁、胡须短 5、皮肤、口腔清洁无异味 6、及时协助患者进食、服药
一项不符合要求扣 2 分
10
查看 患者 及记 录 7、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8、不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣 2分，未介绍一项扣 1 分，患者不知晓扣 0．5 分
10
10、做好压疮预防护理，护理措施妥当 11、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 一项不符扣 1 分 检查人：
时间：
2.3 二级护理质量考核评分标准 （标准分 100 分）
科室 ：
床号：
姓名：
责任护士：
得分：
项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准
病情观察 30 分 5 现场 查看 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
一项不符扣 1 分
15
抽查 护士、患者 2、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 一项不知道各扣 2 分 ，一项不全扣 1 分
5 现场 检查 3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符各扣 1 分
5 查护 理记录 4、注意观察 T、P、R、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名 一项不符各扣 1 分， 专科护理 30 分 15
查看 患者 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、指导患者按时服用药物 3、各种治疗按时、准确 一项不符扣 2 分
10 查看 患者 4、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1 分
5 抽查 护士 5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 一项不符扣 2 分 ? 基础护理 40 分 15
查看 患者 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4、患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5、帮助和指导患者在床上或室内适当活动 ? ? 一项不符合要求扣 2 分
5 查看患者及记录 6、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 7、根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
一项不符合要求扣 3 分，发生烫伤、压疮不得分
5 查看患者 1 人及记录 8、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 一项不符合要求扣1 分
10 查看患者及记录 9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 未介绍一项扣 1 分，
患者不知晓扣 0．5 分
5 查看患者及记录 10、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等 一项不符合要求扣1 分 检查人：
时间：
2.4 三级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）
项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 观 察 与 治 疗 45 分 5 现场 查看 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
一项不符扣 1 分
10 查看 患者 2、注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 一项不符扣 3 分 ?
20 抽查护士、患者 3、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 ? 一项不符各扣 2 分，一项不全扣 1 分
10 查看 患者 4、指导患者按时服药 5、各种治疗按时、准确 一项不符合要求扣 2 分 专科护理 15 分 15 ?查看 患者 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 ? 一项不符合要求扣 2 分 基础护理
40 分 10 查看 患者 1、保持个人床单位清洁、整齐 2、督促病员做好日常护理 3、指导患者遵守院规，保证休息 一项不符合要求扣 3 分
10 查看患者及记录 4、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 一项不符合要求扣 1 分
10 查看患者及记录 5、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 一项不符合要求扣1 分
10 查看患者及记录 6、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等 一项不符合要求扣 1 分 科室 ：
床号：
姓名：
责任护士：
得分：
?检查人：
时间：
3. 急救物品管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）
科室：
得分：
检查人：
时间：
项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 总要 求 25 分 20 ? ? 现场 检查 1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象， 2、保持急救物品完好率 100％ 3、物品放置整齐、清洁 一项不符合要求扣 2 分， 急救物品完好率不达标扣 20 分
5 ? ? ? 查看 记录 4、封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录 5、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 ? ? ? 一项不符合要求扣 1 分 供氧
装置 25 分 ? ? ? ? 25 ? ? 现场 检查 1、备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手
2、对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书 3、呼吸机完好处于备用状态 4、简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用 ? ? ? 一项不符合要求扣 2 分 吸引 装置 25 分 ? ? 25 ? ? 现场 检查 1、备用物品齐全、处于完好状态 2、吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管 3、中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书
3、使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
? ? 一项不符合要求扣 2 分 抢救 车 25 分 25 ?现场 检查 1、抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）
2、抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接 一项不符合要求扣 2 分 现场抽查：药品???????件，器械???????件，用物????????.计算完好＝????? ％ 4. 护理文书书写质量考核评分标准（标准分 100 分）
科室 ：
床号：
姓名：
责任护士：
得分：
项目 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 书写总要求 20 分 20 查 病历
1．外观整洁、无破损 2．字迹清楚可辨、无涂改 3．使用医学术语 4．按《中医护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写 5．楣栏及页码填写完整 6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处 ? ? 1 处不符合要求扣 1 分 体温 单 20 分 20
查 病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2．按要求填写 400C 以上及 35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 3．高热采取降温措施后有体温变化的标志 4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5．药物过敏填写符合要求 ? ? 1 处不符合要求扣 1 分 医嘱 单 20 分 20
查 病历 1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1 处不符合要求扣 1 分 ? 护理记录 30 分
30
查病历，并到患者床前了解病情 1．用中文、医学术语，通用的外文缩写 2．按规范书写日期、时间 3．按时按要求完成记录 4．病情观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和专科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行 5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者外出或回院有护理记录 8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录 9.患者入院护理评估单记录体现辩证施护内容，有中医特色的护理措施 ? ? 1 处不符合要求扣 1 分； 记录频次未按要求，记录少 1 次扣 5 分； 有措施无效果描述 1 次扣 1 分 手术护理记录 10 分 100 查 病历
1．? 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 1 处不符合要求扣 1 分
2．? 填写器械敷料数字后无修改 3．? 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4．? 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5．? 记录术中出现的特殊情况及处理经过 6．? 洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 ? ? ? 1 处不符合要求扣 5 分 检查人：
时间：
5. 消毒隔离质量考核评分标准（标准分 100 分）
科室：
得分：
检查人：
时间：
项目 分值 标准 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 无菌 操作 25 分 10 抽查 护士 1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短
3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 一项不符合要求扣 1 分
10 现场 检查 4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24 小时 一项不符合要求扣 1 分
5 检查 治疗车 6.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂 7.各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程 一项不符合要求扣 1 分 无菌 物品 管理 35 分 35 现场 检查 1. 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰 2.无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 5.无菌敷料罐每天更换并灭菌 6.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24 小时 7.一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 8.无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4 小时
一项不符合要求扣 1 分 消毒隔离 40 分 5 现场 检查 1. 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚 2.污被、污物入袋放置，不落地 3.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求 一项不符合要求扣 1 分
2 查床 单元 4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子 一项不符合要求扣 1 分
33 现场 检查 5.特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理 6. 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒 7.面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次
8.治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁 9.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求 10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理
一项不符合要求扣 1 分
6. 消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分 100 分) 得分：
检查人：
时间：
项目 标准分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 护士 管理 5 分 5 查排 班 1. 排班按需求，坚守岗位 2. 有紧急状态下护士调配预案 排班不合理或脱岗扣 5 分
抽查 护士 3. 护士仪表、行为符合要求 4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋 5. 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 6.? 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
一项不符合要求扣 1 分，投诉经查实一次扣 3 分 环境 管理 10 分 10 现场 检查 1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显 2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3. 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
一项不符合要求扣 1 分 物品 管理 10 分 10 现场 检查 1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器）有使用记录 2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 3.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁 一项不符合要求扣 1 分
污染 区 15 分 15 现场 检查 1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记 2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录 3.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行 4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为 500mg/L 以上 5.医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理
一项不符合要求扣 1 分 包装 区 15 分 15 ...
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