面瘫颞肌瓣手术怎么做【应用胸锁乳突肌瓣治疗晚期面瘫】

　　[摘要]目的：探讨应用胸锁乳突肌瓣治疗晚期面瘫的疗效。方法：保留胸锁乳突肌的乳突附着点将胸骨的胸骨头和锁骨头切断，游离肌腹，经颊部皮下的弧形隧道与患侧的上下唇口轮匝肌缝合，替代口周瘫痪的肌肉，治疗因面瘫所致的口鼻畸形、皮肤松弛及口角活动障碍。结果：本组8例面瘫患者术后静态时口角对称，1周后能活动患侧口角，术后1个月经训练能恢复笑容，经电话随访，所有病例口部活动术后半年恢复满意。结论：胸锁乳突肌瓣能矫正晚期面瘫所致的口鼻畸形，并重建患侧口部活动、恢复部分口部表情。
　　[关键词]胸锁乳突肌瓣；治疗；晚期面瘫
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)07－0900－03
　　
　　2005年1月至2006年12月，我们应用同侧胸锁乳突肌瓣治疗晚期面瘫8例，经近期随访，效果满意，报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组8例，男3例，女5例；年龄26－42岁，平均30.5岁。病史最长22年，最短2年。病因：耳源性4例，先天发育不全伴面瘫1例，医源性面神经损伤3例。本组病例均为完全性晚期面瘫，应用胸锁乳突肌瓣转移术矫正口鼻畸形。
　　
　　2　手术方法
　　
　　2．1　手术切口设计：手术切口既要充分显露手术区域，又要考虑美观，尽量减少切口瘢痕。从患侧耳前开始，沿耳屏耳垂向下，自下颌骨后缘下行至下颌角转向颈侧方呈弧形，经胸锁乳突肌后缘下行顺锁骨上缘向内上止于同侧胸锁关节。该切口能充分显露胸锁乳突肌的全长，同时使颈部切口偏向颈后方，瘢痕较为隐蔽。为便于胸锁乳突肌与口轮匝肌缝合，沿患侧鼻唇沟做一附加切口，通过该切口可以提升患侧口角。
　　
　　2．2　手术操作：按设计线切开皮肤，沿颈阔肌深面潜行剥离，掀起后显露胸锁乳突肌全长，注意保护颈外静脉，尽可能保留颈丛神经。切断胸锁乳突肌胸骨锁骨附着点，充分止血。沿该肌深面向乳突端分离，注意保护深部的颈静脉，在中下部遇到小的滋养血管可以结扎，但上部的滋养血管应保留。在该肌中部后缘仔细解剖出副神经，沿该神经向乳突端分离，在胸锁乳突肌上部深面，可显露出副神经的胸锁乳突肌支及伴行的由枕动脉发出的胸锁乳突肌滋养动脉，须注意保护，切勿损伤。因副神经的胸锁乳突肌有肌外型和肌内型分叉两型，若为肌外型分叉，为增加治疗晚期面瘫的转位幅度，可将胸锁乳突肌从副神经上小心劈开1－2cm；若为肌内型分叉手术难度大，此时，应先显露副神经入肌处及出肌处，切断神经深面的部分肌束充分显露神经分叉，并向近端劈开1－2cm，以便肌腹转位，从耳前切口沿腮腺筋膜浅层向下斜向鼻唇沟切口潜行分离出弧形隧道，将胸锁乳突肌由隧道穿出，肌肉的张力调节适当后与鼻翼外侧脚至口角问的口轮匝肌仔细缝合，必要时可从锁骨头分一束肌肉经另一隧道与忠侧下唇口轮匝肌缝合固定，使下唇能稍向下活动，患侧口角圆钝，更显自然。在耳前处，提紧肌腹后与颞部深筋膜缝合固定数针，以防肌腹下移，此时，应保持左右口角对称或稍过。切除鼻唇沟多余的皮肤，进一步提升口角，并将切口皮下与深部的肌膜缝合数针以重建鼻唇沟。缝合切口，放置引流管，48h拔除。术后常规应用抗生素治疗，7天间断拆线。术后1个月复查，并开始进行肌瓣功能训练。
　　
　　3　结果
　　
　　本组病例手术顺利，术后静态口角立即对称，切口愈合良好。术后1周面部肿胀开始消退，颈部向健侧旋转时，患侧口角即能向外上方移动。术后1个月对转位后的胸锁乳突肌进行功能训练，患者能随意收缩转位的肌肉，使口角呈现对称的“笑容”。术后电话随访最长6个月，患者对术后效果满意。目前仍在随访中。
　　典型病例：某女，33岁。两年前患右面神经纤维瘤于术，术后面瘫，表现右眼裂增大，面部皮肤松弛，口鼻歪斜，口唇闭合不全，人中偏斜，牙齿外露，尤以笑时为甚。2006年10月10日求诊我院。在全麻下行右胸锁乳突肌瓣转移术治疗，术中顺利，术后口鼻歪斜立即矫正，口唇闭合良好，人中居中。术后3个月，患侧稍臃肿，微笑时两侧口角对称，现仍在随访中。
　　
　　3　讨论
　　
　　3．1　晚期面瘫外科治疗的状况分析：晚期面瘫的手术方式繁多，有静态悬吊法、动力悬吊法、面神经吻合术以及带神经血管的游离肌肉移植术。静态悬吊法是应用大腿阔筋膜条将患侧瘫痪的表情肌固定在颞深筋膜上或颧弓上，使两侧面部维持相对的均衡状态，术后患侧面部无表情，口角运动得不到矫正，目前少用。动力悬吊法通常用颞肌、咬肌转位修复，使头面部两侧达到静止状态下的平衡，可使口鼻畸形得以改善，但术后患者呈现出“咬牙切齿”的笑容，所以患者难以接受。面神经吻合术以及带神经血管的游离肌肉移植术从理论上可使患者恢复协调的对称的笑容，但手术较复杂，手术要求高，手术效果无法肯定，因而无法广泛推广应用。胸锁乳突肌瓣转位术修复面瘫是通过转位的胸锁乳突肌收缩来代替瘫痪面肌的收缩功能，避开了高难度的神经吻合，手术操作简单，效果肯定，只要患侧胸锁乳突肌的功能正常即有手术指证，其手术适应证广，可在基层广泛推广使用。SchottstaedtLarsen和Bost在1955年，Conway在1958年即应用胸锁乳突肌瓣修复晚期面瘫，虽然没有尝试成功，但已为我们提供了治疗面瘫的思路。ConleyJ，Gullane PJ在1980年也提出胸锁乳突肌瓣可用于修复晚期面瘫。国内杨川等于1999年起应用胸锁乳突肌瓣修复晚期面瘫获得满意的效果。因此，我们自2005年开始探索性地应用此法治疗晚期面瘫8例，也获得满意的效果。
　　
　　3．2　胸锁乳突肌瓣治疗晚期面瘫的临床解剖学基础：Conway在1958年指出胸锁乳突肌的肌腹臃肿，血管神经蒂太短，转位后易使肌肉坏死，且肌肉收缩的方向也不合要求，所以不适合于晚期面瘫口角畸形的修复。国内学者针对以上几个问题进行认真研究，发现胸锁乳突肌的长度、血供、神经支配有以下特点。
　　3．2．1　胸锁乳突肌瓣的长度：它起于胸骨上缘前份和锁骨内侧端下缘，止于乳突，全长17.0－19.0 cm。肌肉从神经分叉点到胸骨端起点距离14.0－15.7cm，大于从神经分叉点到口角口轮匝肌的距离(11.0－14.3 cm)。因此胸锁乳突肌的长度足以满足手术的需要。
　　3．2．2　胸锁乳突肌瓣的血供：它的滋养血管分上、中、下三段进入。其上段血供来自枕动脉的胸锁乳突肌支，其随副神经分成上下两大支入肌；中段血供有人认为以甲状腺上动脉为主，也有人认为颈外动脉的直接肌支是肌中1/3的主要源支；下段血供以甲状腺下动脉为主。原林认为枕动脉的胸锁乳突肌支入肌后分为两大支，分别供应胸锁乳突肌上半的深浅两部纤维。只要该部的皮瓣血管来源和肌肉血管吻合未受破坏，即使胸骨头下2/3钝性分离也不会发生肌肉远端坏死。 　　3．2．3　神经分叉同肌肉转位关系：胸锁乳突肌的神经支配以副神经为主。副神经在该肌深面分为胸锁乳突肌支和斜方肌支。根据神经分叉位置分为高位的肌外分叉和低位的肌内分叉两型。对转位而言，分叉位置高的肌外型操作容易，神经不需分离；分叉位置低的肌内分叉型则需劈开覆于神经浅表的肌束，并分离神经较长(1.0－2.5cm)，以利肌肉转位。此时，转位后斜方肌支的牵拉不明显。因此，无论是肌内、肌外分叉型均可应用显微外科技术劈开神经分叉，使得转位不受影响。
　　
　　3．3　胸锁乳突肌瓣口角定位的设计：一般人微笑时口角移向外上方与水平线呈32.50°－83.30°夹角，移动约10.6mm(4.2－20.1mm)。有的患者微笑时口角向外侧移动为主，所以术前了解患者微笑的特征，以便在术中调整转位肌肉的收缩方向，必要时分出一束肌肉与下唇口轮匝肌缝合固定，使患者术后微笑效果更自然。
　　
　　3．4　转位后胸锁乳突肌功能训练：当颈部旋向健侧时，患侧胸锁乳突肌呈现收缩状态，这是治疗面瘫后口角活动障碍的基础。但患者对此并不了解，因此，术前就应该教会患者如何使患侧肌肉灵活地收缩。经指导后，患者在镜前反复训练，可以勿需旋动颈部仅通过主观意念稍作低头状也能使面部呈现“笑容”。只要坚持训练，使微笑动作习惯后，笑容将更自然。
　　
　　3．5　带神经血管蒂的胸锁乳突肌具有使瘫痪的口轮匝肌再神经化作用：带神经血管蒂的肌束植入瘫痪的肌肉后，可使瘫痪肌肉恢复神经支配并逐渐恢复其功能，这早已被国内外学者认定。胸锁乳突肌转位时肌腹的远端通过皮下隧道与口轮匝肌缝合，同样也使胸锁乳突肌与瘫痪的口周肌肉紧密接触，胸锁乳突肌内的神经芽支也会长入瘫痪的肌肉内，使瘫痪的口周肌肉渐渐地恢复神经支配并恢复其运动功能，但对本术式最终效果有何影响尚需进一步研究。
　　
　　3．6　术后疗效评价：通过对本组8例患者术后随访发现，应用胸锁乳突肌转位治疗晚期面瘫，可以使患者表情及口角对称性有较大的改善，同时，面部臃肿、颈部供区凹陷及瘢痕没有给患者带来明显的心理压力。当然，要获得自然的微笑还需要患者对动作具有良好的协调能力。术后口角形态双侧不完全一致、皮肤松弛、颈部上1/2切口处瘢痕、面部臃肿、颈部供区凹陷等问题尚需二期修整加以改善。