《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）

　附件 3 3 ：

　洛阳市劳动能力鉴定确认( ( 审批) ) 表

　 鉴

　定

　人

　姓

　名

　性别

　出生年月

　一寸

　近期

　免冠

　照片

　身份证

　号

　码

　联系电话

　通讯地址

　工

　作

　单

　位

　单位名称

　联系电话

　联系人

　单位地址

　委托鉴定单位

　联系人

　工伤受伤时间

　工伤认定

　部

　位

　首次鉴

　定时间

　工伤认定书

　编

　号

　伤

　残

　等

　级

　申请鉴定事项

　□伤残等级

　□伤病因果关系

　□旧伤复发

　□生活自理障碍

　□配置辅助器具

　□

　提

　交

　的

　材

　料

　工伤

　认定书

　□

　单位

　委托书

　□

　个人

　申请书

　□

　 身份证

　复印件

　□

　职业病

　诊断书

　□

　原 鉴定结论 复印

　件

　□

　 军残证

　复印件

　□

　其他需要提供的材料

　诊断

　证明

　□

　 病历

　复印件

　病案号

　提交

　份数

　病历

　页数

　参

　保

　信

　息

　是否

　参加

　工伤

　保险

　□是

　社

　保

　编

　码

　个人

　编码

　缴

　费

　年

　限

　开始

　时间

　个

　人

　参

　保

　状

　态

　□正常

　□否

　单位

　编码

　终止

　时间

　□欠费

　申请人意

　见

　 单位公章( ( 个人签名并按指印) ) ：

　年

　月

　日 查

　体

　及

　诊

　断

　意

　见

　鉴定专家签字：

　年

　月

　日 专

　家

　组

　意

　见

　 鉴定专家组长签字：

　年

　月

　日 劳动

　能力

　鉴定

　结论

　根据中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国标：

　GB/T 16180- - 2014 ）标准，被鉴定人的鉴定结论为：

　( ( 盖章 )

　 年

　月

　日 1 1 、用黑色钢笔或中性笔填写，字迹工整清楚；

　2 2 、此表申请人意见以上空格必须由申请人填写，无内容的填写“无”；

　3 3 、申请工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容写在申请人意见栏中；

　4 4 、此表用于工伤劳动能力鉴定，一式一份，由劳动能力鉴定机构存档。

　附件 2 2 ：

　河南省康复医院公交线路图

　1 1 、市区公交线路一：可乘 17、22、23、64、85 路公交车，到终点站九都路启明南路口(金海马家具广场)，向南走约 600 米，地久艳阳天小区南侧，即河南省康复医院； 2 2 、市区公交线路二：可乘 4、7、9、20、58 路公交车到终点站东花坛站后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 3 3 、从洛阳汽车( ( 火车) ) 站出发的人员：可乘坐 5、10 路公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 4 4 、从洛阳高铁站出发的人员：乘坐 76 陆公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到；

　5 5 、联系电话：0379-69965179。

　河南省康复医院方位图( ( 滨河北路与启明南路交叉口处) ) ：