恶性黑素瘤的最新动态（八）_黑色素瘤

　　1妊娠期恶性黑素瘤的处理[1] 　　 　　1.1妊娠期恶性黑素瘤的发病率：妇女在妊娠期癌症的发病率为1:1000(Donegan,1983)，与相同年龄段女性发病率相当。癌症发生的频率按其数字大小依次为：乳腺癌、宫颈癌、恶性黑素瘤、甲状腺癌、肺癌及卵巢癌（Vvu,2005）。据美国癌症学会统计，2004年美国发生恶性黑素瘤55 100例，2005年为62 190例，2006年发生在女性的恶性黑素瘤为27 930例。恶性黑素瘤在女性恶性肿瘤中居第6位，在癌症发病率增加较快的病例中，恶性黑素瘤处于第3位。由于妊娠母体受孕年龄的后移，恶性黑素瘤发生在年龄较大女性的比例增大。例如：1991～2001年，首次生育的女性在35～39岁者增加了36%；40～44岁者增加至70%。女性恶性黑素瘤每100 000例的发病率由15～19岁的1.7％到40～44岁的17.1%。资料表明，妊娠期恶性黑素瘤的发病率在上升，这是由于：①恶性黑素瘤在普通人群中发病率上升；②妊娠期恶性黑素瘤的发病率与常人相似；③年龄较大的女性恶性黑素瘤发病率高于年轻者；④女性妊娠期的年龄在向后推移。
　　1.2妊娠期恶性黑素瘤发生的倾向：有10%～30%的女性在妊娠期间其色素痣的颜色和大小发生变化，不过这些变化并未得到客观证实。这些改变可能来自痣的本身、也可能来自皮脂腺的角质细胞或是皮肤组织的改变。Pennoyer等1997年的研究发现，妊娠期背部痣(腹部等处的痣会受到因孕期组织的扩大而引发改变)发生改变者只有6%(8/129),活检3例，仅1例有实际增大，而且未见恶性改变，很少有关妊娠与恶性黑素瘤发生率的资料。Ellis(1991)认为，发育不良痣在妊娠期可能会发生改变，但妊娠并非诱发恶变的重要因素，可能是一些早已潜在的因素在起作用。
　　1.3影响妊娠期恶性黑素瘤发生的潜在机制：据推测，内分泌的改变直接或间接地影响恶性黑素瘤的发生。Neifeld(1980)查明，111例恶性黑素瘤患者中有24例与雌激素的改变有关。另外的证据是恶性黑素瘤少见于青春期以前的人群。但Gaid(1990)用单克隆抗体进行检测表明，人类恶性黑素瘤细胞完全不存在雌激素的受体。Morvillo等（2002）不仅证实许多恶性黑素瘤细胞系及转移的恶性黑素瘤细胞上缺乏雌激素受体表达，而且发现了睾酮受体的存在，它在被激活时可引发细胞的增殖。以上资料似乎相互矛盾。但至少可以看出，雌性激素的作用如果存在，也不是通过直接激活恶性黑素瘤细胞受体而产生作用的。但这并不排除其他激素（如雄性激素或其他生长因子）在孕期促进恶性黑素瘤发生的影响，或者雌激素产生的间接效应。实际上，雌激素可以激活恶性黑素瘤细胞的睾酮受体活性，这种作用可以被tamoxifen抑制。Pfahlberg等复习文献后认为，口服避孕药并不会增加恶性黑素瘤发生的危险性。总之，有关内分泌与恶性黑素瘤发生的关系还不是十分明确。
　　1.4妊娠期恶性黑素瘤患者的预后：早在20世纪50年代，报道的资料表明妊娠期的恶性黑素瘤患者预后很差，因此，导致这类妇女接受中止妊娠。现代研究对此有所改变，某些对比研究资料表明，处于孕期的恶性黑素瘤病变明显增厚，另一些学者认为增厚的趋势是存在的，但5年存活率并无差别。Trapeznikov(1987),Kjems(1993)等收集俄国的资料表明：妊娠期恶性黑素瘤患者10 年的存活率为26%，对照组为43%，两者有统计学上的差异，但5年的资料则无明显差异。而来自Lens(2004)的资料，瑞典的185例孕期恶性黑素瘤患者，经随诊平均42.9年，存活率没有明显差异，而且证实，妊娠期女性被诊断为恶性黑素瘤后，并不会增加死亡的潜在威胁。综上所述，孕期的恶性黑素瘤患者并不会增加危险性。
　　1.5对妊娠期恶性黑素瘤患者的处理：处理孕期的恶性黑素瘤，既要保护母体，也要保护胎儿。对孕妇黑痣的变化有可疑者应进行活检，为了确诊，要进行彻底检查，包括病灶、淋巴引流通道。对低危者（无溃疡、病变深度50mGy照射量。Schwartz等(2003)指出，妊娠后期的MM患者，如果切下的病变边缘很干净，则不要急于进行SLN检查，将此项检查推迟到分娩后进行。
　　1.6孕期与显影检查的掌握：对于一般人群，施行前哨淋巴结检查时，也可使用CT或核磁共振等技术。但腹内有胎儿时，如果放射剂量到30mGy或高于50mGy时，有可能伤及胎儿，在第1 、2个1/3孕期，放射剂量>100mGy可能使胎儿将来的智商下降，并增加胎儿发生癌症的危险。有III～IV期MM的孕妇，应用超声检查是安全的，磁共振（MRI）用于查明分期而无放射损害，尽管从理论上讲可能因射频波引起组织发热产生一定的影响。美国放射学会认为，MRI 可用于妊娠各期的检查，认为其诊断意义超过其负效应。
　　1.7对进行性孕期MM的处理：以往大批资料显示，孕期MM发生局部或远处转移的病例非常少。新近报道的3例孕妇有III～IV期MM（Beyeler,2005），作者主张如SLN证明局部有转移者，可用放射剂量低度的方法检查，如超声检查或MRI检查。在切除原发病灶后，要等待产后才开始施行辅助治疗，如干扰素或疫苗，以及其他治疗，如：decarbazine、temozolamide等。化学治疗对母体及胎儿都有害，如必须化疗，也要等到孕期34周先行引产后才能开始，化疗的效果并不满意。有学者主张中止妊娠，以排除对胎儿的损害，然而，其结果并未产生使MM退化或改善母体成活的效果。
　　1.8孕期MM对胎儿的影响：Alexander(2003)广泛收集文献资料发现，从1866年以来，通过胎盘转移侵及胎儿的病例只有87例。尽管MM不是孕期最多见的癌症，但它是最可能发生胎儿转移者。在这87例中，属于MM胎盘转移者有27例，占31%,其中转移到胎儿身上的病例有6例，5例因MM转移致婴儿死亡。
　　1.9关于MM女性的怀孕问题：Schwartz(2003)建议，依据病变复发的可能性及患者年龄来决定何时怀孕。对MM病变较薄者，因其复发可能性较低，母体经治疗后等待2年怀孕为妥，如病变较厚者需在治疗后3～5年才能怀孕。另一资料（Mackie,1991）比较了92例在生育年龄段的MM女性和296名相匹配的无病女性，发现属于I期MM病例中，病变深度3.5mm，5年存活率下降到50%。当检查142例II期MM，2年复发率达83%。据此，作者建议I～II期的MM女性患者，如果要怀孕需等2年为宜。
　　恶性黑素瘤的发病率及发病母体的年龄都在上升，医生要对孕期MM患者予以关注。体外实验及文献分析并不支持性激素对MM的发生、发展有明显的影响。色素痣在妊娠期转化为MM者为数很少，不过对孕妇色素痣的改变仍需关注。至今，还没有对照性研究表明孕妇MM与普通女性MM五年存活率上有任何差别。对于早期（I～II期）病变治疗上与非孕女性相同，前哨淋巴结检测技术可安全进行，可不采用染料注入法，以避免可能的过敏反应。手术切除仍然是最有效的治疗手段，终止妊娠并不能改善母体的存活率。各种癌变通过胎盘转移或转移到胎儿的情况甚为少见，在过去的140年间，全世界只发现87例。然而MM胎盘转移的发生率最高，87例中占31%。为此，对孕期MM患者分娩时，要对胎盘进行相关检测，并对胎儿进行仔细检查。不过对胎儿有恶性黑素瘤转移者还无有效的处理手段，其预后很差。至于女性MM患者，何时才能怀孕，要依病变分期及患者年龄而定。
　　
　　2婚姻状态对患有恶性黑素瘤老年人的诊断发现与存活的影响[2]
　　
　　近30年来，美国恶性黑素瘤的发病率与病死率明显升高。而且发现，患者的婚姻状态与发现恶性黑素瘤的病理分期及死亡率有一定联系。Geller等报道，近30年美国65岁以上患有恶性黑素瘤者的死亡率从7.5上升19.3/每十万人，为同龄人的3倍。据美国2003年统计,在65～74岁的女性人群中,仍处于婚配状态者占53%；有29%处于失去配偶状态。而同龄男性处于婚配状态者占74%，9%为失去配偶者（译者注：其中离异等单身状态人群未统计在内）。随着年龄的增加，单身人群比例升高。在85岁以上人群中，女性单身者占78%，而男性单身者占35%。早有资料提示：婚姻状况对癌症诊断时病变所处的病理阶段以及存活期有一定的影响。认为无婚姻人群多处于以下状态：①癌症诊断时已处于区域性病变或远处转移期；②发现癌症时没有接受过治疗；③较少得到社会的支持，社交活动少。这些解释很少涉及婚姻状况与恶性黑素瘤之间的关系。
　　本文则侧重研究婚姻状况与恶性黑素瘤之间的关系。从相关资料及数据库共收集资料19 479例。他们是1991～1999年65岁以上老年人恶性黑素瘤患者。排除婚姻状态不明确的4 849例，可以分析者有14 630例。按照诸多参数如：诊断时病变所处分期、现有婚姻关系、现无婚姻关系（包括未婚、离异、配偶去世）等，进行综合分析。发现单身老人、特别是失去配偶者，确诊为恶性黑素瘤时，病变属于较晚期，病死率也较高。分析其可能的因素：这些孤寡老年患者精神处于不轻松状态，失去社会的支持，信息闭塞，收入少，经济状况较差，多数未接受高质量的医疗处置，失去最佳救治时机，而且，这些人群免疫力可能较低。加之老年恶性黑素瘤患者多为结节性病变，这是一类潜伏着转移性较高的病变，因此，才会有上述后果。本研究还发现，同类有婚姻关系人群的恶性黑素瘤老年患者，女性发现病变比男性要早，不过未婚者男女之间则无差别。死亡率也出现上述差异，同样未婚者则看不出这种差别。
　　综上，婚姻状态对恶性黑素瘤的诊断及预后有一定的关系。老年失去配偶的恶性黑素瘤患者，确诊时恶性黑素瘤病变多处于相对较晚期，而且与同龄保持婚姻状态者相比，其病死率也较高。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Leachman SA,Jackson R,Eliason MJ,et al.Mangement of melanoma during pregnancy[J]. Dermatology Nursing,2007,19:145.
　　[2]Reyes Ortiz CA,Freeman JL,Kuo YF,et al.The influence of marital status on stage at diagnosis and survival of older persons with melanoma[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2007,62(8):892-898.
　　
　　[收稿日期]2008-07-23
　　编辑/李阳利