【瘢痕瓣用于臂胸部瘢痕粘连的矫治体会】 肺动脉瓣狭窄自愈征兆

　　腋部深度烧伤后常因瘢痕增生挛缩产生畸形，轻则腋窝前后皱襞形成蹼状瘢痕使上肢抬举受限，重则上臂内侧及前后方广泛瘢痕与胸前后壁及侧壁广泛瘢痕连成一片，导致臂胸粘连，肩关节活动严重受限甚至完全丧失功能。由于臂胸瘢痕粘连常常继发于严重烧伤，其周围（胸壁及肩胛区）常常存在广泛瘢痕，局部无皮瓣可用，治疗相对比较困难。笔者于2005年8月～2008年5月间采用瘢痕瓣治疗臂胸瘢痕粘连5例，取得较好效果，报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：5例患者,男3例，女2例；年龄4岁～46岁，平均35.3岁；病程8个月～3年，平均16.4月；致伤原因：开水烫伤2例，火焰烧伤3例。臂胸瘢痕粘连区周围情况：所有病例患侧前胸和肩胛区均有不同程度的瘢痕，4例前胸或肩胛区瘢痕较平整、柔软，1例前胸或肩胛区瘢痕较厚、僵硬。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 臂胸瘢痕粘连松解：臂胸部瘢痕切开或部分瘢痕切除，彻底松解臂胸瘢痕粘连，使上肢充分外展。
　　1.2.2 瘢痕瓣设计与移植：根据患者前胸壁和肩胛区具体情况，选用瘢痕比较平整柔软的胸壁侧或肩胛侧作为瘢痕瓣供瓣区。于前胸壁或肩胛区设计瘢痕瓣，根据创面大小，采用逆行设计方法确定瘢痕瓣长度，按照1.5～2.5∶1确定蒂宽；由瘢痕瓣远端向近端切开瘢痕全层，于深筋膜层掀起，分离至瘢痕蒂部时尽可能保留进入瘢痕瓣的血管，将掀起的瘢痕瓣转移覆盖腋窝顶部，瘢痕瓣远端与创缘缝合固定。
　　1.2.3 皮片移植：瘢痕瓣上方（即臂侧）和下方（即胸壁侧）创面以及供瓣区用中厚皮移植打包固定；术区石膏固定肩关节外展90°位。
　　1.3 典型病例：患者，男，34岁，因烧伤后左侧腋窝区瘢痕增生形成臂胸瘢痕粘连2年，左肩关节活动严重受限，前胸壁及左肩胛区广泛扁平瘢痕。2007年10月于全麻下行左侧臂胸瘢痕粘连松解，采用侧胸瘢痕瓣转移修复腋窝顶区创面，于大腿取中厚皮片移植余下创面，打包固定皮片。左肩关节外展90°位石膏固定。瘢痕瓣面积为13cm×6cm。术后10天拆除包扎，移植瘢痕瓣及皮片成活良好，住院24天痊愈出院，电话随访半年肩关节活动及外观满意。如图1～3。
　　
　　1.4 结果：4例患者移植的瘢痕瓣及皮片成活良好，随访6～12月，腋窝外形及肩关节功能改善明显，臂胸瘢痕粘连无复发。1例采用的肩胛瘢痕瓣因瘢痕较厚、质地较硬，瘢痕瓣远端约3cm范围坏死，经清除坏死组织，补植中厚皮片后创面愈合，随访发现继发有轻微瘢痕挛缩。
　　
　　2讨论
　　腋部瘢痕挛缩畸形依其严重程度可呈现三种不同形式[1]：轻度为腋部为蹼状、条索状瘢痕挛缩。中度为腋胸瘢痕挛缩粘连。重度为臂胸瘢痕挛缩粘连。
　　腋部瘢痕挛缩畸形的治疗：依其程度不同可采用不同的方法矫正。轻度采用Z成形术、多Z成形术即可获得满意的矫治效果。中度可采用侧胸皮瓣、肩胛区岛状皮瓣或瘢痕瓣转移修复[1-3]，但重度即臂胸瘢痕粘连因病变范围广，彻底瘢痕松解后于上臂、腋窝及胸壁区形成巨大创面，单纯邻位皮瓣或瘢痕瓣难以覆盖。游离皮片移植虽可修复，但腋窝尤其是腋窝顶部凹凸不平影响皮片成活，且病变在关节屈侧，移植的皮片易继发挛缩，皮片成活不良时再发瘢痕挛缩更加明显，再者臂胸瘢痕粘连常常继发于大面积严重烧伤患者，其供皮区受到限制，难以获得足够大张的全厚或中厚皮片；应用游离皮瓣移植修复，则手术相对较为复杂。
　　采用瘢痕瓣矫治臂胸瘢痕粘连具有以下优点： ①由于采用邻位瘢痕瓣转移至腋窝顶区修复了腋窝及其前后壁，使腋窝前后壁不能形成蹼状瘢痕挛缩，更不可能形成腋胸或臂胸粘连，因此可达到较好的治疗效果；②瘢痕瓣联合皮片移植较好地解决了单纯瘢痕瓣面积不足、单纯游离皮片易发再挛缩的难题；③操作较简单。不足之处在于：臂胸瘢痕粘连常常继发于严重烧伤，当瘢痕瓣供瓣区的瘢痕过厚、僵硬或瘢痕瓣的主干供血血管在烧伤时即遭受破坏时，采用瘢痕瓣将受到限制。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王 炜，钱云良. 腋胸部及上臂瘢痕、瘢痕挛缩[M].见：王炜，整形外科学，杭州：浙江科学技术出版社，1999:1501-1504.
　　[2]宋慧锋，柴家科，陈敏亮，等.腋窝后方邻位瘢痕瓣在严重烧伤腋窝瘢痕挛缩畸形整复中的应用[J].中华外科杂志.2004，42（24）：1530－1531
　　[3]宋起滨,刘晓燕,黄 威. 肩胛部超比例筋膜皮瓣治疗腋窝重度瘢痕挛缩[J].中国整形美容外科杂志, 2007，18（5）：369-371.
　　
　　[收稿日期]2008-06-26[修回日期]2008-09-23
　　编辑/张惠娟