儿童肱骨髁上骨折230例手术治疗评价_左肱骨髁上骨折

　　【中图分类号】R726.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0104－02 　　【关键词】儿童；肱骨髁上；骨折；手术 　　 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，手法复位、骨牵引及外固定仍是治疗的首选方法。但对开放性骨折、合并血管神经损伤、手法复位失败及陈旧性骨折宜选择手术治疗。笔者自1999年1月―2007年6月，采用手术切开复位克氏针或钢板固定治疗230例儿童肱骨髁上骨折，疗效满意。报告如下。�
　　1 临床资料�
　　1.1 一般资料 本组230例，男156例，女74例；年龄5―15岁，平均7岁。左侧122例，右侧108例。开放性骨折38例（主要为骨折断端穿破肘前侧皮肤）。合并损伤：神经损伤21例，其中正中神经损伤7例，尺神经损伤2例，桡神经损伤12例；血管损伤12例；肱二头肌断裂13例。合并其他骨折35例，其中尺骨骨折23例，桡骨骨折7例，锁骨骨折3例，股骨骨折2例。�
　　1.2 手术方法 本组根据年龄大小分别采用静脉复合麻醉及基础麻醉加臂丛神经阻滞麻醉。对38例开放性骨折（为前侧或前外侧开放伤口）及正中神经神经损伤7例、肱动脉损伤12例采用前侧入路进行清创、神经血管探查修复及骨折复位。入院时肘部肿胀明显病例，行上肢皮牵引及药物治疗3―7d肿胀减轻后行切开复位。121例采取肘前外侧或外侧入路手术，于肱骨外髁处或前侧纵向切开，在桡侧腕长伸肌、桡肌与肱三头肌之间进入骨折部，其中12例桡神经损伤同时进行神经探查及修复。11例采用肘后入路（均为2周以上的陈旧性骨折），其中3例行“V”形切断肱三头肌腱，直视下暴露骨折部，“Y”形缝合肱三头肌腱；8例行肘后正中“Z”形切口，不切断肱三头肌，从肱三头肌两侧暴露骨折部。13例采用内侧入路，以肱骨内髁为中心切开皮肤，游离并保护尺神经，从内侧肌间隙进入骨折部，其中2例尺神经损伤同时进行神经探查及修复。28例骨折后肿胀严重的采用肘内外侧联合入路，以外侧为主，辅以内侧小切口。2周以上的病例陈旧性骨折选择前外侧或后侧入路清理骨痂，确认骨折端。骨折复位后用2枚直径1.5―2.0mm克氏针，从肱骨内外髁进针，交叉固定骨折部。内髁进针点应尺神经沟偏前0.5―1.0cm,针尖露出骨皮质1mm。术中拍摄X线片检查骨折端对位、对线情况，屈伸肘关节，内固定是否合适，有无尺偏及旋转移位。针尾折弯截断置于皮下或皮外，放置引流管2―3d拔除。术后肘关节半屈曲位（15―20°）石膏托固定2―3周，再改肘关节功能位固定7―10d，拆除石膏后行功能锻炼。X线片显示骨折线已模糊，有骨痂形成，拔除内固定。尺侧不能直视，凭手感行骨折复位克氏针固定。桡侧不能直视，仍凭手感行骨折复位内固定。�
　　2 结果�
　　 本组均获随访，平均随访时间2.5年（3个月―7年），无骨折不愈合发生。21例合并神经损伤患者在术后2个月内功能恢复。按Flynn标准进行肘关节疗效评定：优188例，良35例，差7例，骨化性肌炎3例，肘内翻13例，21例神经损伤均为挫伤或牵拉伤，16例神经束水肿，外膜无明显损伤，骨折复位后功能逐渐恢复正常。5例神经束部分断裂行外膜缝合后功能逐渐恢复。在12例血管损伤中7例为血肿或组织压迫，骨折复位后血供恢复正常；3例为挫伤，切开清理血栓后血供恢复正常；2例为部分断裂，修补后血供恢复正常。Volkmann缺血性肌挛缩5例，其中2例就诊时已经出现前臂缺血性肌挛缩临床表现，3例已出现前臂缺血性肌坏死。�
　　3 讨论�
　　 儿童肱骨髁上骨折目前常用的手术复位内固定入路主要有（1）肘外侧入路；（2）肘内侧入路；（3）肘后侧入路；（4）肘内、外侧联合入路。肘后入路又有肱三头肌舌状瓣切口法及肘后正中“Z”形切口法两种，其中肘后肱三头肌舌状瓣入路对肱三头肌损伤较肘后正中“Z”形切口更大。肘后侧入路能较好保护尺神经，视野清晰，暴露满意，能使断端解剖对位，但损伤肱三头肌，术后功能恢复较侧方切口差。本组11例采用肘后侧切口，有4例关节屈伸度有丢失，骨化性肌炎3例也发生在肘后侧入路病例，因此不需作肱三头肌损伤修补术的不宜常规采用。Eren等认为内侧切口相对于外侧切口更安全，可防止尺神经损伤，但是笔者观察到由于切口在内侧，切口瘢痕与身体接触摩擦，容易造成疤痕肿痛及不适。本组采用内侧入路均不同程度的摩擦性瘢痕肿痛及不适。因此除非合并尺神经损伤需要探查外不应做为首选。肘外侧入路与内侧入路法都具有损伤组织少、解剖结构简单等优点，缺点是不能直视切口对侧骨面，仅能凭手感复位和固定，但配合术中拍X线片，可以获较好的骨折复位。本组121例采取肘前外侧或外侧入路均取得较好的疗效。肘内侧、外侧联合入路可以弥补不能直视切口对侧骨面的缺点，具备了肘内、外侧切口的优点，利于骨折复位和固定，但其缺点是增加手术切口，及内侧入路造成的摩擦性瘢痕肿痛及不适。在实践中肘内、外侧联合入路用于肘部高度肿胀的儿童肱骨髁上骨折可以减少外侧切口的长度，利于骨折复位和固定，缩短手术时间，同时内外侧引流有利于组织肿胀的缓解及消退。�
　　 本组全部采用2枚1.5―2.0mm克氏针固定骨折，可以满足固定的需要。在肘关节在屈曲内侧进针时，尺神经将向前移，进针点应在尺神经沟偏前0.5―1.0cm，可以避免误伤尺神经（直接刺伤或克氏针在肘关节活动对神经挤压伤）。因进针误伤尺神经或在肘关节活动时出现尺神经症状时，应重新固定并及时拔出致尺神经损伤的克氏针，防止克氏针压迫尺神经而加重损伤。�
　　 肘内翻畸形是肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，发生率达30%―60%。各型骨折都有可能发生肘内翻畸形，原因和机制主要有：（1）肱骨远骨折端远侧旋转、尺偏移位；（2）远骨折端重力性尺倾作用；（3）尺侧骨皮质塌陷或干骺端粉碎；（4）外侧骨骺创伤性相对过度生长；（5）骨折端远内侧骨骺缺血性骨骺发育迟缓等因素。一般认为肱骨远骨折端远侧旋转、尺偏移位是引起肘内翻的主要原因占到45%。�
　　 Volkmann缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折后果最严重的并发症，发生率一般为0.5%。本组2例就诊时已经出现前臂缺血性肌挛缩临床表现，3例出现前臂缺血性肌坏死。追其原因均为肱骨髁上骨折后，早期不适宜的外固定材料和长时间过紧的外固定，发生的骨筋膜室综合征所致。无一例为血管损伤所致；因此预防或降低Volkmann缺血性肌挛缩的发生，关注肢体肿胀及选择合适外固定更为重要。�
　　 骨化性肌炎在儿童骨髁上骨折时有发生，其病因并不十分清楚，一般认为创伤是主要原因。儿童肱骨髁上骨折的应尽量避免反复多次地手法整复，禁止暴力手法复位或功能训练，不应将肘后侧入路做为常规入路，以减少骨化性肌炎的发生。
　　参考文献�
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　　［2］ Flynn JC, Matthnews JG, Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term followup.J Bone Joint Surg(Am),1974,56(2):263�
　　［3］ 汪建军,孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨.骨与关节损伤杂志，1997，12（1）：43�
　　［4］ 张克民,赵德伟,吕占辉等.应用肘内侧切口治疗儿童完全移位的髁上骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):397�
　　［5］ 梁军,钱洁,李明等.肱骨髁上骨折的并发症及防治.骨与关节损伤杂志，2001,16(6):459�
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　　作者单位：741020 甘肃省小陇山林业实验局职工医院