【美容外科的发展与演变】 美容外科的发展

　　有关美容外科起始的年代并不统一。有些人将之开创的时间定为公元前8世纪[1],随后有记载为15世纪中叶[2-4]。实际上,更多的人倾向于将19世纪80～90年代的鼻整形和面部提升手术作为美容外科的开创标志[5]。产生上千年差别的原因是因对整形外科(plastic surgery)和美容外科(cosmetic surgery)两者定义、范畴等方面理解上的差异所造成。所以,我们有必要探讨一下两者之间的内涵及社会发展进程对他们的影响。这样将有助于真正认识整形外科与美容外科的关系,了解两者未来的演变与发展方向。
　　
　　1整形、再造与美容的概念
　　再造外科是寻找正确的手术方法来纠正严重畸形或者不正常组织结构,既包括出生时的身体缺陷,也有创伤、疾病治疗(如肿瘤切除)后造成的各类畸形。手术不仅仅涉及外观,而且需改进或恢复机体某部分缺失或不正常的功能。整形外科(plastic surgery)来自希腊字“plastikos”,意思是形成或塑形,用于组织的修复、复位或者是改善因缺如、受伤或畸形造成的外貌缺陷、毁损或者功能障碍,它包括两个主要领域:外形恢复和功能重建。虽说与重建外科的内容很接近,甚至部分是相同的。但是,一般来讲整形外科更多进行的是体表器官的修复与再造。不仅包括修复因各种原因造成的先天、后天畸形与组织缺损,也包括用于美容外科手术目的,如切除体表瘢痕、去除或增加局部的脂肪组织、修复乳腺癌术后乳房缺如,除创面覆盖、肿瘤切除后的修复以及先天性畸形等限期手术外,绝大多数的整形外科手术是择期手术。整形的手术医生都认为,他们专业的最高境界就是―重建、无限地接近正常状态。而再造外科所涉及的范围要超出整形外科,包括消化道、泌尿系、骨骼等系统。
　　美容外科的概念也来源于希腊κοσμεiv,意思是“整理安排”(arrange)或者“装饰”(adorn)。广义上讲,作为外科分支其概念是通过修改和装饰容貌使外表出现改进的技术。在很多百科大全的词典或专业书籍中其解释也并不是十分统一,有的解释为:专业化的去除衰老外部特征的……,有的描述为:利用整形外科技术恢复受损的皮肤和去除身体瑕疵,来对一个人进行的改善……[6]。如今美容外科已从原来单一的改善容貌发展到改变体貌,甚至是提高生活质量(如性器官整形)的外科分支。因而治疗范围随着人类对美的需求日益增加,不再单单是让患者得到一个让自己或其他人认可的面容,而是全方位地满足自己与他人身心愉悦的需要。如果其他的外科都是建立在实验室研究的基础上,由外科医生来估价医学处理的必要性,而美容外科则是唯一一个由患者参与对自己判断,且占有很大比例的学科。
　　因此,Gillies把整形外科分成两个分支―再造外科和美容外科:再造外科主要是试图回到正常情况,而美容外科追求的是超越正常[7]。
　　
　　2历史发展进程与美容外科创建的关系
　　按照Sichel的考证,早在10世纪和11世纪,阿拉伯外科医生已开始进行由于上睑松垂和下睑松垂的除皱手术[8],但其后的发展一直很慢,甚至没有相关的报道。到公元1000余年,罗马人开始修复在角斗场上受损的耳朵,虽然这还算不上是严格意义上真正的美容外科,但应该是后来美容外科的蒙昧、启蒙阶段,并为日后现代的耳整形术(Otoplasty)奠定了基础[1]。这时还包括为耳垂悬挂饰物进行打孔,或者因饰物太重导致耳垂裂开而进行的缝合手术,当然也包括运用外科手术的方法切除一些面部的标记或者瘢痕。15世纪即欧洲所谓的中世纪,仍然有零星的美容外科手术的记载,如隆胸术、提眉手术。但那个时期,教会中的人士认为整形美容外科干预了一些本属于上帝决定的事物,所以美容外科(包括整形外科)的发展相对停滞 [5]。进入19世纪后期,随着西方近代工业文明的发展,封建社会文化对人类精神的束缚逐渐被摆脱。19世纪末,第一次工业革命更是带来了女权运动的萌芽,妇女不断争取生活、自由和幸福的权利。美容外科也正是从这一刻真正步入正确的发展轨道,因此,妇女解放运动是推动美容外科发展的原动力。
　　1830年,Mackenzie首先发表了眼皮松弛的切除方法,但并没有引起人们的重视[9]。人们较公认的美容外科奠基人是来自德国柏林大学的3位外科医生,Carl Ferdinand von Graefe(1787-1840)、Johann Friedrich Dieffenbach(1792-1847)和Bernard von Langenbeck(1810-1887),其中Dieffenbach尤为突出,是19世纪中期最富技巧的整形外科医生。他通过切除鼻部的一些皮肤和软骨达到缩小鼻翼厚度的理想效果[10-11]。如果说19世纪90年代以前是美容外科的混沌启蒙阶段,此后这一阶段,各类美容外科手术(包括耳、臂、胸、面部提升等)层出不穷,并不断从面部延伸至其他部位,美容外科形成也就水到渠成。但任何事物的发展都绝非一帆风顺,美容外科的发展同样如此。19世纪后期,随着注射器被发明,很多后来被证明有毒的化学物质用来纠正面部畸形。1900年,Gersuny使用凡士林纠正面部凹陷畸形[12];1902年,Eckstein首个使用低溶石蜡[13]进行注射,均存在严重并发症最终被摒弃。从某种意义上讲,凡士林和石蜡注射美容术延缓了美容外科在正确道路上发展。
　　文献追溯显示,1898年,Joseph开始在鼻背行V形切口,然后对皮肤、骨骼、软骨和筋膜切除,获得良好的美容效果。同期,Joseph还做了大量其他的美容手术,从1890年后期至1900年早期撰写的整形外科概要中有2个章节涉及前额和眼睑的美容,为最早在美容外科中探讨相关心理问题的医生之一。另外,Joseph发明了很多新的专用医疗器械,如特殊的双刃刀、镊子、锯等,并以他的名字命名[14]。1907年,一本标志性的著作问世,世界医学史上最早的美容外科专著《The correction of featural imperfections》出版,作者是Miller[12],1908年此书再次修订后扩大发行[15]。标志该学科正逐渐为人们所接受,并得到迅速发展。1907年至1908年他相继完成并报道了鼻、眼睑、耳和唇部等多个部位的美容手术,甚至发明了面颊部的酒窝再造术,撰写了多篇与美容相关的文章[16-18]。1927年他创建首个美容外科杂志,《Dr Charles Conrad Miller"s review of plastic and esthetic surgery》。这也是首次在自然科学期刊上出现美容外科(esthetic surgery)的字样。由于最初再造外科中受训的整形外科医生并不做美容手术,因此,20世纪初,美容外科的医生被称为美容医生,但用的称呼是Beauty doctor,而非cosmetic surgeon。
　　在德国出生的美国整形外科医生Kolle,是医学史上第二个描述美容外科的医生。1911年,他在纽约出版了《plastic and cosmetic surgery》一书,书的目录开始使用“美容外科”(cosmetic surgery)一词,该词是首次出现在出版物中。1912年,Kolle出版著作后1年,德国的Hollander在柏林出版了《cosmetic surgery》一书。他报道在发际线边缘取了一小块皮,以减少皱纹和下垂的面颊部,达到令皮肤焕然一新的效果,但对于下面部的皱纹作用微乎其微,Kolle称之为“freshen up”。他另一部十分有价值的书是《medicine in classical paintains》,这部发表于1903年的著作对后来美容手术的发展有相当的指导作用[19]。
　　至此,真正意义上的美容外科才算正式步入外科分支的殿堂。1918年,第一次世界大战后期,医疗机构中出现了大量战争受害者的有关病例,外科医生对整形美容的兴趣空前高涨。除了整形外科,美容外科也在这期间获得了巨大发展。1919年,Passot率先报道了在颏下采用椭圆形切口,切除皮肤及皮下脂肪,改善“双下巴”的手术。1922年,维也纳的Frühwald受Joseph的影响,为一名29岁的女性进行了鼻唇沟和口角下垂的纠正手术。并对Joseph的手术进行了适当改进,并提出腮腺区神经的处理问题[20]。1926年,来自巴黎的女性整形外科医生Noel报道了她独特的面部美容外科手术,而且第一次采用皮肤的夹子测试欲切除的皮肤组织量,开创了根据个人特点进行手术的先河,是当今个性化手术的启蒙,也是第一位美容外科的女性医生[21]。她还首次提出美容外科手术中应对美容心理进行各个国家、种族的分类。1926年,美国纽约的外科医生Hunt出版了《Plastic surgery of the head, face and neck》一书。在这部书中,Hunt不仅记述了面部提升手术,而且有前额、眉毛的提升,以及双下巴手术。Noel也于1926年出版了有影响力的美容外科书籍La chirurgie esthétique: son role social,后被翻译成德文,在20世纪早期,不愧为最有影响力的美容外科专著。直到20世纪60年代,Aufricht等开始撰写大量的面部美容整形外科相关技术,并逐渐普及。这也极大刺激并促成世界上第一个美容学会-整形外科医师的面部学会(Facial Academy of Plastic and Reconstructive Surgeons)的成立,虽然其主要成员是耳鼻喉科的医生,但常被认为是面部美容医生。专业性学术团体的建立是学科体制化最重要的标志,它表明美容外科的学术从此步入规范化、独立化的发展轨道。20世纪60年代以前,包括欧美在内的系统性极强的整形外科对美容外科仍然充满排斥和敌意[22],在住院医师制度中,整形外科的轮转,很少或者根本不安排美容外科的训练,整形外科医生也不愿意把自己的技术与他人分享,严重制约了美容外科的发展,直到20世纪70年代才逐渐被整形外科接受,并被安排训练[23]。
　　
　　3小结
　　在早期,人们对于崇尚自然美,通过手术改变和修饰面部和身体的形状并不赞同。只有面部的轮廓和皮肤被毁损,或者颅骨、手足、颈部扭曲才会想着去改变。如果说战争是整形外科的始动因素与助推剂,那么妇女解放运动就是美容外科发展的最大动力。由于许多基本的技术完全相同,所不同的是手术目的,而且整形外科的介入使美容外科逐步走向正规化。作为择期手术美容外科常常是出于美容的目的,但在一些病例中,却也存在医学因素,例如缩胸手术就使患者有减轻肩背疼痛的因素,乳房提升固定术也有患者因乳房下垂引起湿疹、背痛的因素,还有乳房增大、皱纹切除、腹部整形、眼睑整复等。事实上,并不能将再造整形外科和美容整形外科完全区分开来,当因年龄衰老要求面部提升,若出现双侧不对称,也许再造整形外科就显得尤为重要。另外,当因肿瘤切除后遗留的外表缺陷,也很难界定他究竟是再造还是美容(如乳癌切除术后的乳房再造,耳、鼻部肿物切除术后的手术等)。即使是两者有相对较明确的定义,但在很多时候还是难以将两者划分清楚,如乳腺癌术后的乳房再造术、老年人上睑松弛后的整复术、先天性小儿畸形的耳再造术等。两者之间交叉融合,无论从它们的定义还是从治疗的范围,不难看出美容外科的根应该在整形外科,未来的发展也离不开整形外科。
　　致谢:该篇文章的完成得益于笔者曾经学习过的耶鲁大学图书馆,特别是其医学图书馆中history library部分和电子图书查阅系统及图书馆工作人员为我提供了大量无私的帮助。在此表示感谢!
　　
　　[参考文献]
　　[1]Sorta-Bilajac I, Muzur A. The nose between ethics and aesthetics: Sushruta"s legacy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(5):707-710.
　　[2]Patel BC,Anderson RL.History of oculoplastic surgery (1896-1996) [J].Ophthalmology,1996,103(8 Suppl):S74-95.
　　[3]Schmitt W.Hans von Bayreuth, Heinrich von Pfolspeundt and Heinrich Pflaundorfer.[Article in German] Med Monatsschr,1969,23(8):358-360.
　　[4]Janis J,Rohrich R,Gutowski K.Otoplasty[J]. Plast Reconstr Surg,2005,115(4): 60e.
　　[5]Gonzalez-Ulloa M. The creation of aesthetic plastic surgery[M].Springer-Verlag:New York Inc,1985:1-15.
　　[6]Khoo C.Cosmetic surgery-where does it begin[J]? Bri J Plast Surg,1982,35(3):277-280.
　　[7]Sichel A.Aphorismes pratiques sur divers points d"ophthalmologie[J].Ann Ocul,1844,12:185-190.
　　[8]Brown WE.Cosmetic surgery[M].Stein and Day:New York,1970:1-10.
　　[9]Dupuis C,Rees TD.Historical notes on blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg,1971,47(3):246-251.
　　[10]Dieffenbach JF.Die operative Chirurgie[M]. Leipzig:Brockhaus,1845:1-20.
　　[11]Larrey JD.Observations on Wounds and Their Complications[M].Philadelphia:Mielke & Biddle,1832:5-18.
　　[12]Gersuny R.Ueber eine subcutane prothese[M].Z Heilkd,1900:199.
　　[13]Eckstein H. Ueber subkutane und submukose hartparaffinprothesen[J].Dtsch Med Wochenschr,1902,28:573.
　　[14]Behrbohm H,Briedigkeit W,Kaschke O.Jacques Joseph: Father of modernfacial plastic surgery[J].Arch Facial Plast Surg,2008,10(5):300-303.
　　[15]Miller CC.The correction of featural imperfections[M].2nded. Oak Printing Co. Chicago, 1908:1-10.
　　[16]Miller CC.Surgical treatment of hump nose[J].Med Brief,1906,34:160.
　　[17]Hollander E.Die medizin in der klassischen malerei [M].F Enke:Stuttgart,1903:1-10.
　　[18]Friihwald V.Uber einen Fall von Hangewange behoben durch eine Modifikation der Joseph"schen Operation[J].Mien Med Wochenschr,1922,33:1336.
　　[19]Booth FA.Cosmetic surgery of the face, neck and breast[J].Northwest Med,1922,21:170.
　　[20]Miller CC. Cosmetic Surgery: The correction of featural imperfections[M]. FA Davis:Philadelphia,1925:. 1-25.
　　[21]Noel A.La chirurgie esthétique: Son role social[M].Paris:Masson,1926:1-28.
　　[22]Simons RL.Coming of age;a twenty-fifith anniversity history of the acadermy of facial plastic and reconstructive surgery [M].New York: Theme Medical Publishers,1989:32-34
　　[23]Sullivan D.The cutting edge of commercial medicine in America[M]. Rutgers University Press. New Brunswick:New Jersey,2000:1-30.
　　
　　[收稿日期]2009-12-30[修回日期]2010-04-01
　　编辑/李阳利