地理实践力认知与培养

　一、地理实践力培养的时代要求实践是地理科学的研究方法，也是中学地理学科的学习方式。

　　［1］4现代地理学研究主要采用野外考察与室内实验、模拟相结合的研究方法，为人类社会的生产、生活及生态提供地理学支撑，使人口、资源、环境、发展等问题解决有了理论基础。

　　实践作为中学地理学科的学习方式，使学生能够在真实的学科情境中，学习研究，认证强化，锻炼自我，提升学科素养。

　　一地理科学发展的驱动。

　　地理学是研究地理要素和地理综合体的空间分异规律、时间演变过程及区域特征的学科。

　　［2］从空间的视角，不论是探索大尺度区域特征和区域差异宏观规律，还是研究地方、乡土、校际等小尺度的区域具体细节，地理实践活动都具有特殊价值。

　　从时间的视角，地理实践活动可以解释过去，服务现在和预测未来。

　　从地理学本身的研究方法演变来看，当代地理学研究方法已经从勘察、观测、记录、制图等传统的研究方法向空间统计、对地观测、、室内外模拟、建模、决策系统等现代科学方法转变，继承了地理学原有的传统优势，并逐渐走向综合性、定量化，最接近地球系统科学理念。

　　［2］实践工具、交互平台、资源库、移动互联等的泛在性，使中学地理教学实践在全新的基础上实现建构，实践共同体的出现更为研究的展开创造了条件。

　　2011年7月，美国国家科学院国家研究理事会撰写了《理解正在变化的星球——地理科学的战略方向》［3］18，围绕环境变化、可持续发展、社会的空间重组及社会和技术的变革四个主题、十一个科学问题，深入探讨了地理科学在当今社会面临的机遇和贡献，地理科学为众多热点事象提供了研究方式方法，凸显地理科学重要的学科价值。

　　《地理教育国际宪章2016版》也鼓励中学教师对教室内和教室外的研究及其应用投注时间和资源，珍视当前在地理教育领域的研究和知识建构。

　　二教学理念与教学设计的改变。

　　上世纪末和本世纪初，心理学、社会学、教育学和学科教学技术等前沿研究成果不断涌现，多元智能理论、情境化教学环境创建、具身认知理论、日常专家技能、以学生为中心的教学活动建构等研究成果，不断冲击、影响中小学教育教学。

　　多元智能理论指出真正的智能，不是记住一堆知识，而是解决问题或者制造产品。

　　如果没有理解所学，没有形成解决问题的思维模式，不能运用所学知识于具体情景，那就没有发展智能。

　　［4］83杜威认为要懂得经验或经验的情境的意义，必需想到校外出现的情境，想到日常生活中使人感兴趣和从事的那些作业。

　　［5］情境特指真实行为赖以发生的社会网络和活动系统，具有真实性、实践性和社会性特征。

　　［6］来自教学设计的情境理论研究人与环境的关系，强调人的认知离不开环境，二者是一个相互建构的关系，建立一个生态系统，探索实践共同体的形成。

　　来自学生身边的、学生自身获取的、学生感兴趣痴迷的、地理实践活动习得的地理环境素材，与教材一样，是构建情境课堂的重要资源组成。

　　具身认知或扎根认知认为正式学习环境发生的学习脆弱肤浅，容易遗忘，并且在新的境脉中所需知识难以迁移应用，因此要把学习和使学习更有意义、更可用的经验整合起来设计学习认知环境。

　　学习要先具有具身经验，然后学会想象该具身经验，最后当从符号性材料中学习时，想象该经验。

　　日常专家技能框架是把人们日常生活中对周边事物和人所进行的思考和行动作为教学设计的一种视角。

　　首先将家里发生的学习和学校里发生的学习连接起来，然后再返回去和家里发生的学习相连接。

　　［7］234实现实际联系理论，理论再联系实际的过程。

　　顺应新的教育理念和教学设计的改变，结合《课程标准2017年版》，未来的高中地理教学就是要在继承传统教学优点的基础上，更多地运用问题式情境教学，加强地理实践教学，寻求信息技术的支持［1］31，建构以学生为中心的地理教学，教学要体现意义建构、交互表现和随机生成。

　　［8］162三学生学习和生活环境的变化。

　　当代学生被部分专家称为互联网原住民和世界公民，学习的场域发生了巨大改变。

　　越来越多的学生，接触到更广阔的外部世界，了解到大量的互联网信息，所见所闻之多，信息占有量之大，足迹空间之广，潜在资源丰富。

　　我们要了解学生学习和生活环境的改变，基于新的教育理念、资源、环境和需求等条件，关注学生多元智能发展，超越原有的思维模式和方法，创造和形成新的育人教学操作方式。

　　二、新版课标对地理实践力的阐释几十年来，以地理观察、地理调查和地理制作为核心的地理室外实践活动，一直在谋求突破。

　　从上世纪末的《高中地理教学大纲》到2003年初颁布的《高中地理课程标准实验》再到2018年发布的《课程标准2017年版》，经历了将科学作为知识到将科学作为探究，再到将科学作为实践的转变。

　　［9］一从地理实践活动到地理实践力。

　　从历史过程和学业角度，高中地理实践活动由来已久，高中地理实践活动多以地理课外活动和乡土地理教学形式呈现，目的是使学生习得基本知识和基本技能，是课堂教学的延伸，其服务对象主要是高中地理爱好者，以提高他们的地理学习兴趣。

　　从1995年夏季开始，学校施行每周五天学习时间，学生有了更多课余时间，教学大纲提议的与地理课程内容学习的地理实践活动，有时间得到贯彻落实。

　　2003年，实验版高中地理课程标准推出知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观的三维目标，重视学生能力的培养，关注学生学科素养教学，对地理实践教学再次引起教师们的重视。

　　但是受到安全等因素影响，教育行政部门一般并不支持学生走出课堂，收效甚微。

　　总之，受教育理念、学校基础设施建设、信息传输手段、地理科学发展等因素的影响，大纲及实验版课程标准中的教学建议，不具有强制性，难以操作，地理观察、地理调查和地理制作等地理实践活动成为地理教学的软肋，表现为内容不足、数量少、规模小、参与学生少、发展缓慢等。

　　二地理实践力的内涵与表现。

　　《课程标准2017年版》确立了旨在培养学生必备的地理学科核心素养的地理教学，明确了地理学科四大核心素养之一的地理实践力的认知，地理实践活动达到从未有过的战略层面的高度，成为高中地理日常教学的一部分。

　　《课程标准2017年版》在附录1中，阐释了地理实践力的内涵为地理实践力指人们在考察、实验和调查等地理实践活动中所具备的意志品质和行动能力。

　　表现为1能够用观察调查等方法，收集和处理地理信息，有发现问题、探索问题的兴趣。

　　2他人合作设计地理实践活动的方案，独立思考并选择适当的地理工具。

　　3能够实施活动方案，主动体验和反思中学习，实事求是，有克服困难的勇气和方法。

　　［1］57在地理核心素养的培养过程中，地理实践力与人地协调观、区域认知和综合思维形成有机整体，成为不可分割的一部分。

　　大纲及实验版课程标准要求的主要地理实践活动为地理观察、地理调查和地理制作，《课程标准2017年版》的地理实践学习方式主要指户外考察、社会调查和模拟实验，表面上看二者的差别不大，更多是表述上的严谨和完善，都是高中地理教学的基本方式，但是内在本质却有很大的不同，培养地理实践力的地理实践活动给予了更多的赋能。

　　《课程标准2017年版》在课程目标中，强调学生能够运用所学知识和地理工具，在室内、野外和社会的真实环境下，通过考察、实验、调查等方式获取地理信息，探索和尝试解决实际问题，具备活动策划、实施等行动能力。

　　［1］4课程标准也不再针对具体知识点进行实践教学建议，而是针对课程采用学业要求的方式提出宏观建议，使教学活动操作空间更大，选择的项目和机会更多，地理实践力的培养教学呈现常态化，贯穿教学环节、课内与课外、校园与社会和线上与线下等。

　　在必修课程中，地理实践力培养的学业要求有以下两点要求。

　　必修1要求教师充分利用景观图像、地理视频、虚拟技术、遥感影像、地理信息系统和周边自然与社会资源支持教学，指导学生运用体验、观察、观测、实验、野外考察等方式开展地理实践学习活动［1］8；必修2要求教师注重社会调查等方法，联系生活实际，解决现实问题，提升实践能力。

　　［1］10为落实学业要求，我们的教学活动就应该重视在地理实践过程中，培养学生的意志品质和行动能力。

　　培养地理实践力的主要方式为地理体验、地理观察、地理实验、野外考察等。

　　地理体验是在实践中认识地理事物或现象，亲身去经历感知体察；地理观察是细察地理事物的现象、动向；地理观测是对自然和人文地理现象进行观察测定；地理实验是设计检验地理原理或证实一种假设而进行的一系列操作或活动；野外考察是指野外实地观察调查；此外，地理绘图、地理制作、地理演示等也是重要的地理实践学习方式。

　　地理实践力的培养是在地理课堂和野外活动中进行的，不应局限在野外实践活动中。

　　意志品质是地理实践力终极目标之一，是构成人们意志的诸因素的总和，主要体现在独立性自觉性、果断性、自制性和坚持性坚韧性四个方面。

　　独立性自觉性要求目的明确、目的调节、目的行动，避免易受暗示性和独断性；果断性要求明辨是非、采取决定、执行决定，避免优柔寡断和草率决定；自制性要求善于支配、控制行动，避免任性和怯懦；坚持性坚韧性要求坚持决定、克服障碍、完成目标，避免顽固执拗和见异思迁等问题。

　　行动能力是地理实践力终极目标之二。

　　行动是人们有意识的动作，人们观察认识环境，利用改造环境，创造人类生存家园等，都是人类有意识的行动。

　　完成这些目标或者任务所体现出来的素质就是能力，其总是和人们完成某项实践活动密切联系。

　　能力是一种性质，没有一个它从属的主体，它也就不可能存在。

　　［10］8离开具体实践主体，人的能力就不能表现及发展，培养地理实践力自然离不开真实、复杂的情境，情境创设是培养地理实践力的关键。

　　行动的知识、行动动机与兴趣、行动意愿和行动评价与反思是行动能力的四个重要方面。

　　［11］19三、地理实践力的培养策略地理实践力培养，需要改进、创造和运用新的地理教学资源、基地、平台、技术、设计等，使地理实践力培养的思想外显、具象化、可视化。

　　一重构教学空间，引入校外资源。

　　《课程标准2017年版》强调继承传统教学优点的基础上，尝试实践教学、情境及问题教学和信息技术支持下的教学，尝试思维结构评价和表现性评价。

　　［1］31课堂和校内是学生主要活动空间，是日常地理教学活动的主阵地，利用现有环境或完善教学环境，改变教学方式和育人方法，以最小的投入获得较大的产出。

　　普通教室、地理专用教室、地理园、观象台、气象观测站等都是传统教学空间，需要创设地理实践情境，引入户外图像图表资料、音像视频资料等情境资料，组织教学，培养学生观察描述地理事物和现象、提出地理问题、收集信息、取证及分析并论证形成过程，培养学生的基础思维、创新思维和批判性思维的能力。

　　地理创新实验室建设是加强地理实践力培养的重要空间。

　　创建地理信息技术、遥感技术、海洋测量等专业实验室，对吸引学生参与和研习，使用地理专业工具和手段，研究和发现地理之道，体验地理学研究的前沿成果有重要意义。

　　在校外资源课程化操作过程中，注意运用学生习得的生成性经验、发展性经验和创造性经验。

　　［12］信息采集要以学生为主体，鼓励学生参加身边地理随手拍、我来讲、我来写等活动，培养学生行动能力，使地理素养得到提升。

　　二丰富室外资源，完善实践基地。

　　校外资源丰富，需要科学设计内容。

　　参照中学生国际地理竞赛的命题经验，野外考察试题考查可以分为三种方式，第一种是利用室外空间，一次完成野外观察调查、资料收集整理、制作地图图表、解决预设问题；第二种是在室外完成野外观察调查、资料收集整理、制作地图图表，利用室内解决预设问题；第三种是在室外完成野外观察调查、资料收集整理、制作地图图表，在室外和室内两个空间解决预设问题。

　　［13］2017年的《地平线报告基础教育版》特别强调要积极开展实景体验式学习，为学生创造了更丰富、更具有实操性、更接近真实世界的体验。

　　创建稳定的、长效的、有深度的实践基地，能够体验复杂、真实、身边的世界，提高地理实践活动效率，避免无关因素干扰，提升活动品质，从而有效地激发学生地理学习兴趣，增强学生的地理实践能力，提升其意志品质和行动能力。

　　三借助网络平台，强化交流互动。

　　随着校园网的全面建设，来自互联网的信息成为教学情境的重要来源，使泛在学习成为可能。

　　数字地球作为教师教学中普遍使用的增强教学感知的重要手段，能够使学生掌握在不同空间尺度下认知地理事象，能够把空间位置、分布、关系等通过图像语言表达出来，亲切可信，利于学生交互学习。

　　互联网技术可以将真实的生活、生产和生态境脉呈现在学习环境之中。

　　依托互联网、计算机、手机和相关软件，我们可以即时接收天气云图遥感影像、世界各地地震发生情况，由此，我们可以组织学生阅读遥感和图像信息，提出问题、交流互动，表达思想，反思提高，这样的系统训练可以使学生的地理实践力得到培养。

　　在众多网站还有风景名胜区、城市聚落空间、工农业生产活动、交通通行状况等直播，还有不定期的日食或月食直播、天文大潮、非洲动物迁徙等直播，直播真实、可信、公众化，用好直播是地理实践活动的重要途径。

　　四引入专业设备，突出虚拟学习教育信息化可以将世界上丰富多彩的教育文化带到同一虚拟空间，并且可以创造许多新颖的技术文化。

　　［14］125人工智能、虚拟现实、增强现实、混合现实、全息投影等技术产品的不断开发应用，可以将复杂多变的难以记述的地理事物和现象实现地理可视化，对地理教学起到非常大的推动作用。

　　智能手机中，地理工具、地理成像、地理演示等技术已经日臻成熟。

　　导航系统可以提供方向定位、地点查找、路线提示、交通状况等服务，为学生进行社会调查创造极大便利，省掉了以往需要携带的地图、罗盘或指南针等笨重的地理工具；植物识别通过技术，使老师走出课堂后，植物识别时只需要用手机拍照植物，系统比对之后，就可以告知该植物的基本信息，教学实习中就可以避免携带厚重动植物标本图录，也可以避免为制作标本对珍惜植物的破坏；天气预报随时获取，不需要以往在规定时间收听收看，特别是日出日落时间与天气预报结合，可以准确得知能否看到日出日落美景；全息影像只需简单投影工具就可以展示全息3影像、360°观察地理事象等。

　　在专业的地理创新实验室，依靠完备的专业工具更是将地理工具的效能可以发挥到巨大。

　　例如地理沙盘可以完好展示等高线原理，地貌塑造过程，流水过程等现象，原理展示完美，学生动手操作参与简便；三维多层符合大数据智慧沙盘更是可以借助简单装备，再现虚拟和真实空间场景的组合，以城市或乡村为真实背景，将虚拟技术进行叠加，进行人性化的交互操作，效果震撼；数字星球依靠三维图像处理平台，将图片、视频、动画等多媒体资源转变为球面图像，动态立体地再现地理现象与过程等。

　　五提升实践意识，开展综合实践目前，教师在地理实践指导的观念意识上滞后，教师间地理实践指导素养差异显著。

　　［15］学生对地理实践活动不够重视，参与度不高。

　　在现实情境中，学校对综合实践课程的重视程度高于地理学科实践活动。

　　高中地理教师要研读课标，明确地理实践活动要求，提高地理实践活动意识，结合综合实践活动，融入地理实践内容，设计地理实践活动；在活动中鼓励学生的积极行为，提高学生参与的动力，［16］68以期使地理实践活动产生良好的效果。

　　总之，十八大、十九大以来，随着四个全面战略布局、五位一体总体布局和五大发展理念等政策推出，以立德树人、育人价值为顶层设计的《课程标准2017年版》的实施，对教师培养地理实践力提出来上位要求。

　　为确保课堂内外地理实践活动，使高中生的意志品质和行动能力得到培养，教师必须完成从知识和技能的掌握向学科素养培养的转变。

　　地理实践力的培养要借助现代科学技术平台，结合地理科学技术，完备资源库建设，打造学科实践基地，设计实施以学生为中心的基于问题的教学。

　　积极创设真实情境，利于师生发现与探究，互动合作与交流，形成实践学习共同体，使地理实践力的培养落地生根。

　　作者宋瑛关克勇单位天津市河西区第四十一中学

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。