胆囊切除术中的医源性胆管损伤诊治体会:腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤的原因

　　[摘要] 目的 总结胆囊切除术中的医源性胆管损伤治疗方法及其效果。方法 回顾性分析1993-2010年我院收治胆囊切除术中的医源性胆管损伤30例的临床资料，统计术后并发症及治疗效果。结果 30例中发生术后并发症15例(50.0%)，30例共18例获得0.5-11年随访，随访率60.0%，疗效优良率为66.7%。结论 胆管空肠Roux-en-Y吻合联合其他手术是治疗医源性胆管损伤较为理想而有效的手术方式。
　　[关键词] 医源性胆管损伤 治疗结果 预防
　　[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-089-01
　　近年来，胆囊切除术仍是发生医源性胆管损伤的最主要的原因，随着传统的开腹胆囊切除术(OC)在基层医院的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，医源性胆管损伤有逐年增高的趋势，国内统计与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%[1]。我院自1993年至2010年共诊治30例胆管损伤患者，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组男性11例，女性19例，平均年龄43岁（18-70岁），均因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术，其中8例为择期手术，22例为急诊手术，OC17例，LC13例。
　　1.2 胆管损伤后确诊时间 3例手术中发现，16例为术后72h发现，11例于术后1周发现。
　　1.3 胆管损伤部位及程度 (1)胆总管或肝总管横断12例；(2)电凝损伤肝总管5例；(3)钛夹夹闭部分胆总管6例；(4)结扎肝总管7例。
　　1.4 手术方法 (1)胆总管空肠Roux-en-Y吻合19例；(2)肝总管空肠Roux-en-Y吻合8例；(3)胆总管原位无张力吻合3例。30例手术患者同时均放置内引流管，其中放置T管21例，放置U管9例。住院时间9-36天(18.5±8.2天)。
　　2 结果
　　2.1 术后并发症 全组无手术死亡,术后发生并发症15例(50.0% ,15/30),其中胆漏2例(6.67%,2/30)；膈下脓肿2例(6.67%,2/30)；胆道出血1例(3.33%,1/30)；肺部感染4例(13.33%,4/30)；胆道严重感染3例(10.0%,3/30)；切口严重感染3例(10.0%,3/30)。
　　2.2 随访 经门诊复查和信访追踪，共18例获得0.5-11年随访，平均随访3.5年，随访率60.0%。其中术后症状完全消失，恢复正常生活和工作者4例，占22.2%；术后偶有上腹不适，但不影响生活工作者8例，占44.4%，疗效优良率为66.7%。4例术后1-10年发生胆道狭窄，经再次手术治愈；3例术后反复发作胆道感染，经治疗缓解，无死亡。
　　3 讨论
　　3.1 医源性胆管损伤的原因 (1)解剖因素:胆囊与胆管形态及结构异常，尤其是副肝管;(2)病理因素：胆囊及其周围组织的充血水肿，脆弱及致密粘连，本组8例为急诊手术;(3)术中麻醉效果差，显露困难，尤其是粘连重时仍强行在小切口下行胆囊切除(MC)或LC手术;(4)技术因素:经验不足，操作粗暴，过度牵拉胆囊管，在出血、解剖不清的情况下，盲目钳夹、电凝、缝扎;(5)施术者主观上过于自信，认为胆囊切除“简单”、“容易”而重视不够。
　　3.2 医源性胆管损伤的诊断 术中诊断应注意:(1)应常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管以便及早发现肝外胆管损伤;(2)术毕显露检查肝十二指肠韧带内胆管走行是否完整，管壁是否充盈;(3)清除视野内渗血，观察胆囊床及肝十二指肠韧带组织有无胆汁黄染;(4)必要时行术中胆道造影。术后诊断主要依赖于临床表现胆漏、梗阻性黄疸,通过B超、ERCP检查可明确诊断。
　　3.3 医源性胆管损伤的处理 胆管损伤一经诊断，应根据伤后发现的时间、部位及胆道损伤程度分别采取不同的方法给予妥善处理。吴金术等[2]分析132例医源性胆管损伤病例后，认为手术处理错误是造成胆管损伤后多次手术的重要原因。术中发现胆管损伤:(1)发现胆管非电灼损伤如管壁无缺损则应在无张力情况下原位吻合，并采用Kocher法将胰头和十二指肠向上推移以减低张力，做适当固定;(2)如管壁缺损大，可用自体带蒂组织修补，如用游离的肝圆韧带，带胆囊动脉的胆囊残壁和以胃右血管为蒂的胃窦前壁肌瓣补片等，或用合成材料修补+T管引流，任为等认为[3]，无论是自体组织还是合成材料，胆管修复结果满意的主要是补片修复，而对于胆管横断伤或节段性的丢失,整段替代胆管的结果大都不能令人满意;(3)如上述方法均有困难则首选胆管空肠Roux-en-Y吻合;(4)对LC术中胆管电灼伤：Strasberg[4]等分析52例LC胆管损伤,约50%为胆管端端吻合一期修复,27例失败;耿智敏等[5]报道23例用上述方法修复,14例术后3个月至2年内出现胆道狭窄，再狭窄率60.9%，故对胆管电灼伤不宜一期行胆管端端吻合或胆管内引流术，而应以胆道和腹腔引流为宜，待胆道扩张≥1.5cm后再行决定性手术处理，以提高疗效。术后发现胆管损伤:(1)如术后1周内发现胆管损伤应及早行胆管空肠Roux-en-Y吻合，置T管或内支撑管支撑6个月;(2)如术后超过1周发现胆管损伤则采取有效的引流和抗感染治疗，待炎症消退后2-3个月行胆肠Roux-en-Y吻合术比较适宜。胆管扩张后的胆肠吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建的首选方法，具有最佳疗效和满意的远期疗效[6-8]，胆总管、高位肝管空肠Roux-en-Y吻合术应注意：(1)近端胆管的显露是关键，必要时对近端胆管整形；(2)吻合口足够大无张力;(3)保证近端胆管充足血运;(4)要求粘膜对粘膜;(5)选择合适的支撑引流;(6)肝下引流。
　　3.4 医源性胆管损伤的预防 (1)施术者对胆囊切除术高度重视，态度严谨、认真，了解肝外胆道解剖，尤其是其变异情况，充分认识胆囊的病理；(2)操作细致，认清“三管”关系，解剖清晰；(3)满意的麻醉，良好的照明和充分的显露也是手术成功的基本条件；(4)对手术解剖困难，尤其是肥胖病人，切忌强行在小切口下行胆囊切除(MC)或LC手术；(5)处理Calot三角，分离时必须认真、耐心、细致，在分离粘连及有出血时，避免盲目电凝、钳夹、电切、缝扎、过度牵拉；(6)Calot三角结构不清，呈“冰冻样”无法分离时可采用顺逆结合分离胆囊床及行胆囊大部切除术，残留在胆囊床上的胆囊壁部粘膜需彻底电凝烧灼；(7)胆囊切除时遵循先用丝线结扎胆囊管，顺逆相结合分离胆囊，逆行切除胆囊，一旦发现错误可及时剪除结扎线，避免胆管损伤；(8)LC从业者除具备熟练的腹腔镜操作技巧外，更需具备丰富的胆道外科专业知识和处理胆道损伤的经验；(9)坚持LC与OC相结合的方针，LC适应症应视术者的能力而定，手术方式应视术中病人的具体情况而定，一旦感到LC术困难，即应中转开腹；(10)胆囊切除后常规检查胆囊管开口及胆道解剖，以便及时发现可能的胆管损伤，术中处理比术后发现再处理好，且预后也好。
　　参考文献
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　　[2] 吴金术,毛先海,廖春海,等.医源性胆管损伤132例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(1):54-55.
　　[3] 任为,时德.胆管修复与重建材料的研究及其临床应用[J].中国普通外科杂志,2002,11(2):109-111.
　　[4] Strasberg SM,Hertl M,Soper NJ.An analysis of the problem of biliry injury during laparos copic cholecystectomy[J].J Am Coll Sury,1995,180(3):101-102.
　　[5] 耿智敏,韩庆,高寰,等.医源性胆管损伤的治疗(附44例报告)[J].中华肝胆外科杂志,1999,5(4):259-261.
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