【刘学勤教授治疗肝病胁痛的经验】肝病移肺两胁痛

　　[关键词] 肝病胁痛 经验 　　[中图分类号] R242[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-128-01 　　刘学勤教授业医四十余载，治学严谨，学验舆丰，长期致力于肝病的临床研究，积累了丰富的临床经验。笔者侍诊数年，试将吾师治疗肝病胁痛的经验总结如下。
　　胁痛是肝病常见的症状之一，《灵枢・五邪篇》：“邪在肝，则两肋中痛”，足厥阴肝经之经络布于两胁，而胆又附于肝下，因此肝胆有病，往往反映到胁肋部位而发生疼痛。胁痛在肝炎患者中，特别是迁延性慢性肝炎占绝大多数。但也有个别病人毫无感觉，以致硬化腹水，死亡而无疼痛者。
　　根据刘老经验，在肝病的治疗过程中，一般说来，肝病初期，右胁疼痛，迁延日久，则左胁亦痛，这是由气转血，由肝传脾，久痛入络，病势渐进，病情迁延的征兆。疼痛程度和肝痛传脾的快慢与肝病发展的速度成正比，若肝病发展迅速，则左胁较快出现疼痛，若发展迟缓，左胁疼痛亦缓。若治疗及时，治法得当，亦可不传，肝痛逐渐消失。
　　刘老认为肝脾疼痛的性质，当详细辨别，方能认证准确，投药适中，取效满意。胁痛可分为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛、新痛、久痛、剧痛，时作时止，痛无定时，喜按、拒按等不同情况，可据以判明其邪在气在血，在经在络，属虚属实而随证施治。刘老将临床常见的胁痛概括为以下四种。
　　1 以胀痛为主 触痛明显，痛处不移，兼见口苦、胸闷纳呆，目赤或目黄，身黄，小便黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。此为湿热互结，瘀阻肝胆，肝络滞塞不通而痛。治当清肝利胆为主，刘老多选用：龙胆草7g、冬葵子10g、草河车20g、嫩茵陈20g、软柴胡8g、丝瓜络6g等，以清利湿热，疏肝利胆。龙胆草，性味苦寒，入肝，常用于清肝胆湿热。因其苦寒伤胃，用量一般在6-7克。柴胡，性味苦平，疏肝解郁，上下疏通肝络，效力最佳。茵陈味微苦性凉，有特异之香气，能清热利尿，祛湿解毒，净化血液，为退黄之要药，因其性平和，故宜重用。
　　2 以窜通为主 时痛时止，痛无定处，疼痛每因情志而增减，多伴有胸闷气短，饮食减少，嗳气频作，苔薄，脉弦。此乃肝气郁结，不得舒畅，治疗应疏肝解郁为主。刘老多选用：醋柴胡10g、广郁金12g、炮川�10g、炒王不留15g、制香附10g等以疏肝理气，化郁止痛。广郁金苦寒，归肝胆经，具有行气解郁，利胆退黄，凉血清心，�瘀止痛的功用。柴胡疏达肝气，醋炒入药，取其酸入肝，直达病所之意。香附为血中气药，以疏肝理气解郁见长。在治疗时，要注意正确运用疏肝理气药物，如果滥用，则不仅损伤肝肾之阴，也耗伤脾肾之阳，从而使胁痛加重。
　　3 以刺痛为主 痛有定入，入夜更甚，肝脾肿大，触之明显，舌质紫暗，舌下静脉粗紫，脉沉涩。此乃气滞血瘀，治应活血化瘀为主，刘老多选用：炒灵脂12g、紫丹参5g、京赤芍15g、软柴胡9g、草红花12g、泽兰叶10g、炒王不留15g、丝瓜络6g等以活血化瘀通络。丹参味苦，微寒，入心、肝经，去滞生新，补血生血，调血敛血，祛瘀生新。泽兰叶，苦辛微温，入肝脾，能通肝脾之血，而活血行水，活血行瘀，活血而不伤血,消肿散结以缓急止痛。赤芍既能凉血又能活血，故可防止寒凝。动物实验证明赤芍有解痉、轻度扩张血管及镇静、镇痛的作用。炒王不留，苦平，能入血分，攻专通利血脉而止痛。草红花，辛温，入心肝经。活血通经，�瘀止痛。炒灵脂，味苦、甘，性温，入肝脾经，活血散瘀而止痛。活血化瘀药运用亦应注意，一般新瘀宜急散，久瘀宜缓功，正邪兼顾。
　　4 隐痛为主 时痛时止，遇劳加重，按之舒适，伴有口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。此为肝肾阴虚，血虚不养，治应养血柔肝为主，刘老多选用：杭白芍15g、紫丹参15g、枸杞子12g、全当归12g、净芋肉13g,粉甘草3g等，以滋柔肝肾，养血扶正。杭白芍，苦酸微寒，入肝脾经，柔肝止痛，养血敛阳。全当归，甘辛温，入肝、脾、心经，补血和血，《素问・藏气法时论》说：“肝欲散，急食辛散之”，“肝苦急，急食甘缓之”，而当归甘辛具备，故专入肝，散之缓之，为肝性之所喜，即所谓补肝。当归活血养血，可以抑制免疫抗体的产生。枸杞子，甘平，入肝，肾经，补肾益精，养肝明目，现代研究证实，枸杞子水浸液对肝损害有一定的保护作用。净芋肉，酸微温，入肝、肾经，补益肝肾，“肝苦急，急食酸补之”。白芍、芋肉、甘草合用可酸甘化阴，直达病所。
　　此外，临床尚可见到顶痛、热痛、闷痛、发紧等情况，细心推敲，似可概括于上述范围之内，处方遣药，适当顾及，症状多能渐缓。刘老认为还有一种疼痛似属病证向好的方面转化的征兆，临床所见肝纤维后，投以软坚散结，化瘀通络药物的同时加入炮甲珠后，少则一日半载，多则二、三日两胁即现“隐隐微痛”此痛的性质与上述各种疼痛均不相同，此痛难以言表，自感无任何痛苦，好像还有舒服感。此为吉兆，说明自己纤维化的肝体开始变化，若坚持较长时间治疗，必然会看到由量变到质变的飞跃。即肝纤维化的情况逐渐转变，以致于完全消失。如曾治患者曹姓，男，40岁，家住开封县八里湾乡，1999年4月初初诊，患者以“右胁刺痛、纳差半年余”为主诉就诊，半年前无明显诱因，出现右胁刺痛，纳差，口干欲饮，即到河南大学淮河医院就治，经查确诊为“肝硬化”治疗后症状时好时坏，现右胁刺痛、纳差、口干苦，脘腹胀满，面色晦黯，舌质暗，有瘀点，舌下静脉粗紫，苔黄厚腻，脉沉涩，可见肝掌，未见蜘蛛痣，肝剑突下4cm，锁中肋下2cm，可触及，脾肋下2cm，中等硬质。肝功能检查示：谷丙转氨酶238单位，麝香草酚浊度11单位，白蛋白3.05％，球蛋白3.75％，肝、胆、脾彩超示：肝硬化、脾大(47c)门静脉内径15mm。此乃湿热蕴结，瘀阻肝络，治以清热化湿，活血化瘀通络；药用：生栀子9g，板蓝根15g，生大黄6g(后下)，龙胆草15g，嫩茵陈(后下)30g，嫩黄芩9g，淡猪苓15g，云茯苓15g，醋青皮6g，炒枳壳15g，紫丹参30g，草红花10g。服药6剂，脘腹胀满，纳差，口苦均轻，舌质暗，有瘀点，苔黄稍厚，脉沉涩，效不更弦，上方加炮甲珍珠8g，当归尾14g，去淡猪苓。三诊患者，诉服药后，第二天即后胁隐隐作痛，其痛较前痛舒服，又服二十余剂，症状缓解，复查肝功能，谷丙转氨酶62单位，麝香草酚浊度6单位，白蛋白3.4g％，球蛋白3.6g％，后改用活血化瘀，益气健脾，清热利湿之剂，生黄芪30g，太子参30g，全当归12g，焦白术15g，广郁金14g，制香附15g，紫丹参30g，板蓝根30g，草河车24g，炒枳壳14g，炒栀子12g，上药稍出入又服一月余，诸症消，精神爽，复查肝功能均正常，上方稍有加减，制成水丸，服药半年后复查肝功仍正常，肝胆脾彩超示：肝硬化，脾大(41mm）门静脉内径13mm，又服水丸半年余，肝功能正常，肝胆脾彩超示：肝光点增强，脾大(38mm），门静脉内径11mm，随访三年均体健。再如曾治患者袁某，以“右胁胀痛一月余”为主诉就诊，诊时见右胁胀痛，口苦且粘，神疲乏力，咽喉干痛，小便色黄，大便稀溏，每日2次，舌尖红，苔白腻，脉弦滑而细。此乃肝气郁结，横逆脾土，水湿留滞，郁久化热。治以疏肝健脾，清利湿热。治以疏肝健脾，清利湿热。软柴胡9g，嫩茵陈30g(后下)，草河车30g，冬葵子15g，全当归12g，云茯苓24g，广郁金12g，炒白芍12g，净连翘30g，苍白术各12g，制香附12g，粉甘草5g。上方稍有加减，服18剂，右胁胀痛消失，口苦咽干，便溏均愈，饮食增加，后根据肝郁日久多夹血瘀的原则，治以疏肝清热，活血通络。药用嫩茵陈30g(后下)，净连翘30g，广郁金12g，紫丹参30g，草红花12g，全当归12g，草河车24g，大青根30g，生薏仁30g，土茯苓30g，粉甘草5g。稍有增损，治疗近二月，症状逐渐消失，复查肝功均正常。