口内进路治疗下颌骨骨折|下颌骨骨折怎么治疗

　　颌骨骨折是比较常见的颌面部损伤，其治疗的方法也很多，包括单颌固定，颌间牵引固定，切开钢丝钢板内固定和小钛板内固定术等方法，均可收到良好效果；但颌间固定存在着固定时间长、进食受限、口腔卫生差、固定稳定性差等问题，钢丝钢板内固定需二次手术取出内固定装置等弊端，笔者在多年的工作实践中，本着尽量不影响患者的容貌、减少固定时间、减轻患者痛苦的角度出发，从2001年开始应用坚强内固定术治疗颌面部骨折169例，其中做口内切口小钛板内固定118例，克服了以上弊端，面容没受到任何影响，获得了满意疗效，其中18～50岁的女性患者37例占31.3%。现报道并讨论如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料：本组病例118例，92例患者是由于交通事故造成的下颌骨骨折，占78%，14例是由于意外摔伤造成的，占11.8%，7例是由于打架斗殴造成的，占6%，3例是因为意外炸伤造成的，其他占1.7%；本组病例年龄最大的73岁，最小的18岁；其中男性患者77例，占65.3%，女性患者41例，占34.7%。骨折的部位以下颌骨中部两侧颏孔区以内较多见，其次是下颌骨体部及下颌角；髁突颈部及下颌骨升支上端骨折的患者未收集在本组病例中。从以上资料可以看出：交通事故是颌面部外伤的最主要原因，这和本市日益增多的机动车辆及相对狭窄的道路有关。以上资料还显示：男性受伤害的比例远远大于女性，这与男性在社会活动中活跃于女性有关。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1术前准备：首先对患者的身体状况做一全面的检查，在全身身体状况允许能够耐受手术的情况下选择手术，必要时请相关科室会诊，选择手术时机，总之是宜早不宜迟，下颌骨骨折内固定手术最好不要超过3周；对该处骨折局部的伤情也要做一些必要的相关检查：摄全景片（颌骨曲面断层），三维重建CT能更好更精确地反映出骨折断端的全貌，通过螺旋CT三维重建技术对颌骨骨折的诊断，手术时对选择手术进路，以及内固定钛板形态的选择都有很大的帮助；手术时可选择合适的切口达到良好的暴露，避免盲目的手术探查[1]。
　　1.2.2麻醉方法：根据患者的情况选择局麻或全麻，骨折线单一，正中联合附近可选用局麻；两处骨折线以上，或下颌骨体部远端骨折基本选用全麻。
　　1.2.3手术方法：从美观的角度出发，原则上选择口内切口，本组的手术切口在骨折附近附着龈处；在下颌角区的骨折，沿下颌升支前下方粘膜做切口[2]。首先切开粘骨膜，向下颌骨下缘方向剥离粘骨膜，充分暴露骨折线，止血后清除骨折断端的瘀血、肉芽组织、小的骨碎片以及残根残冠等。尽可能复位骨折断端至正常解剖位，根据骨折的具体情况选择小钛板的形态，一般是4孔至6孔的钛板，一处骨折线用两块钛板或更多，位置靠下的一块尽可能置于下颌骨下缘0.5cm左右，上面一块要注意各牙的牙根走向，避免螺钉伤及牙根，弯制小钛板与颌骨弧度一致，手动打孔后上螺钉拧紧，缝合粘骨膜至对侧（舌侧）牙龈上；无明显渗血不需放置引流条。尽可能恢复至正常咬合关系，如咬合关系确实恢复得不尽人意，待骨折愈合3月后进行调合。
　　1.2.4结果：本组118例下颌骨骨折病例，经口内切口，小钛板内固定手术治疗后，均达到Ⅰ期愈合，咬合关系良好，张口度大于3cm，面部外型恢复正常，颌面部无手术切口瘢痕，均获得满意效果；其中一例患者右下1缺失，经修整骨断端后，恢复固定，既治愈了骨折，又使右下2和左下1紧靠在一起，弥补了右下1的缺失，3个月后稍稍调牙合，咬合关系即恢复了正常。
　　
　　2讨论
　　2.1 下颌骨骨折占颌骨骨折的55%～72%[3]，根据有无骨折段移位、活动异常、局部有无出血血肿、是否有功能障碍以及影像血检查，其诊断并不困难，明确诊断后，在全身状况允许的情况下，尽早进行复位和固定，恢复正常的咬合关系和面型的对称，积极预防感染、止疼、加强营养、增强全身抵抗力，为骨创的愈合创造良好的条件。口内进路坚强内固定，避免了颌面瘢痕，有效防止了骨折块的移位，避免了颌间固定，能早期进行下颌骨的功能运动，美观与功能都得到了保证。
　　2.2 临床上应用微型钛板或小钛板具有以下优点：钛的生物相容性良好、耐腐蚀性高，具有一定的可塑性，属质轻的生物材料，置入体内无毒性反应，钛板和钛钉可留置体内不需取出，避免再次手术并减轻其经济负担，减少患者痛苦[4]，术后即刻能进流质食品。目前临床上应用钛板钛钉治疗颌骨骨折已经很成熟了，正是因为钛金属的以上特性，才使得颌骨骨折的Ⅰ期愈合有了很好的保证。
　　2.3 口内进路坚强内固定有它的局限性，也不能一味强调美观而使骨折愈合大打折扣，口内进路首先在视野上有局限，多发性粉碎性骨折很难凭单纯内固定使骨折复位固定稳固。在本组病例有18例在做内固定的同时仍采用了颌间结扎，目前认为颌间结扎牵引复位仍是最有效的恢复咬合关系的方法，不能单纯强调坚强内固定而忽视了颌间结扎牵引的重要性，围手术期要行可靠的颌间结扎以避免术后出现咬合不良与牙合干扰[5]。另外，口外有创口的患者可经原创口进路手术治疗，既可清创，又能减少新的创伤，方便快捷。
　　2.4 当然，口内进路坚强内固定治疗下颌骨骨折也不能排除一些并发症：钛钉松动，钛板外露，这就要及时取出钛板；软组织的并发症，如感染、下唇麻木等，经处理不会影响骨折愈合。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨 兵，李 月.螺旋CT三维重建在颌骨骨折诊治的应用价值[J].广东牙病防治,2005,13(1)：58.
　　[2]周树夏.手术学全集.口腔颌面外科卷[M].北京：人民军医出版社,1996：120.
　　[3]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2000：479.
　　[4]赵如权，黄水明.坚强内固定技术在颌面骨骨折中的临床应用[J]口腔颌面外科杂志,2002,12(2):176.
　　[5]裴 浩,夏冬景.小型钛板内固定治疗下颌骨骨折[J].中国美容医学,2005,14(6):718.
　　
　　[收稿日期]2008-08-27[修回日期]2008-12-15
　　编辑/张惠娟