腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术4例临床分析_腹腔镜下回肠代膀胱术

　　女性性腺和生殖管道在胚胎发育中起源于不同的始基，女性性腺卵巢起源于生殖嵴，生殖管道起源于副中肾管。先天性无阴道多数为Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)综合征，系双侧副中肾管发育不全或尾端发育不良所致，几乎全部阴道缺如与合并无子宫或仅有始基子宫，极个别患者有发育正常子宫，双侧输卵管及卵巢一般正常，故第二性征和外阴为女性型表现，其女性新生儿发病率为1／5000～1／4000[1]。患者通常具有46XX染色体核型，正常的内分泌及卵巢功能，通常以初潮闭经而就诊于妇产科经B超及妇科检查发现。成年适婚患者常需行阴道成形术，建立女性生殖系统的解剖特征及满足性功能需求。2008年3月～2010年3月来院就诊的4例患者均有结婚意向，我科施行在腹腔镜辅助下完成带血管蒂回肠段移植阴道成形术，手术取得满意效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组先天性无阴道4例，年龄23～27岁，平均25岁,均未婚。青春期后无月经来潮，无周期性腹痛。查体：女性外貌，乳腺发育正常，成年女性外阴，阴道前庭可扪及0.5～1.0cm隐窝，肛门指诊未及子宫，双附件未触及明显包块。妇科B超检查均探及双侧正常卵巢，未探及阴道，可探及始基子宫。染色体检查为46XX。自发病以来无腹痛，无出血。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备：术前半流饮食，口服肠道抗生素，清洁灌肠，术晨胃肠减压。
　　1.2.2 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术：全麻后常规消毒，取右腿伸直、左腿外展截石位。先腹腔镜组：脐下切口，穿刺10mmTrocar，充CO2气腹，进腹腔镜探查：双侧卵巢发育正常，见始基子宫，于左下腹、右下腹分别穿刺入10mm Trocar，分进操作钳。于距回盲部约10cm处回肠段肠系膜处电凝作标记点。取右下腹麦氏点鞘孔做阑尾切口，长约4cm，依次切开皮肤、逐层进腹，于切口处提出回肠，找到标记处，往近端预切取约15cm带蒂血管回肠段(包含回肠动脉干两支弓形动脉在内)，确定血运通畅后离断两侧肠系膜，切取移植肠段，两侧肠管行端端吻合，吻合后肠管通畅。间断缝合关闭肠系膜。游离肠段近端荷包缝合包埋残端，远端用7号线缝扎留线，将肠管回纳腹腔。会阴组：于阴道前庭凹陷处以长穿刺针插入，注入200ml肿胀液，于设计的阴道外口行X形切口，沿尿道膀胱与直肠间隙钝性分离腔隙至盆腔膀胱直肠凹陷处腹膜，以卵圆钳从分离腔隙向腹腔顶压腹膜，腹腔镜辅助沿子宫直肠窝向下牵引远端肠管对合造穴，镜下直视切开腹膜，以卵圆钳钳夹将回肠段远端拉至阴道腔穴口，以4号线间断缝合，肠段腔内放置引流管，安尔碘纱条环绕填塞，造穴与肠壁间放置负压引流，碘纱覆盖创面后打包包扎。检查腹腔，未见明显渗血，清点纱布、器械无误，放尽腹腔积气，逐层关腹，创口皮肤美容缝合。
　　1.2.3 术后处理：术后禁食、胃肠减压，给予全肠外营养1周，1周后（肛门已排气）逐步给予流质-半流-普食，常规预防性应用肠道抗生素及厌氧菌抗生素10天。术后1天换药；早期肠道分泌物较多，需会阴冲洗，每日1～2次；术后14天拆除缝线，并放置模具扩张再造阴道。阴道模具采用硅胶棒，分小、中、大3种型号，长12cm，直径分别为2.5、2.8、3.0cm，从小号模且开始逐步扩张，坚持每天24h佩戴的持续不间断扩张，3个月后可间断扩张。
　　
　　2结果
　　4例手术均获成功，术中出血量50～200ml，手术时间120～150min。术后排气时间48～60h。住院时间14～16天，平均15 天。术后5天内移植肠管分泌物较多，后逐渐减少，出院后均使用卫生巾，3个月后趋于稳定。术后1、3、6个月随访。1例阴道口扩张满意，模具进入再造阴道深部稍有不畅，余3例阴道及阴道口扩张均满意。妇科检查：外阴形态好，阴道口愈合良好，再造阴道宽大，可容2指松，深度均＞12 cm，阴道壁色泽红润、柔软湿润，有皱壁，富有弹性，分泌物为乳白色水样液或粘液，无异味。继续应用大号模具间断扩张。1例术后6个月成婚开始性生活，并停止使用模具，性生活早期偶出现阴道少量出血，1～2天停止。本组4例术后均无肠梗阻及吻合口瘘，恢复顺利。
　　
　　3讨论
　　3.1 腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术[2]的临床应用优势：①回肠血运丰富，肠腔相对较洁净，吻合口容易愈合；②回肠段系膜较游离，活动度大，下置容易，张力小；③可供选择的肠段长，可拉至腹外直视下手术，操作方便，安全性高；④管径接近正常阴道，粘膜具有分泌功能，弹性良好不易挛缩，外观逼真，分泌物无异味，在解剖和功能[3]上都很接近正常的阴道结构。腹腔镜辅助下手术与以往术式[4]比较的优点：①手术切口隐蔽，术后瘢痕小；②避免腹内脏器暴露，体液丢失少；③创伤小，对腹内环境干扰小，胃肠功能恢复早，减少开腹手术易发生的并发症。
　　3.2 阴道成形术后并发症[5]及防治：阴道成形术后并发症主要为阴道及阴道口狭窄。阴道狭窄的主要原因是再造阴道腔穴创造的不够宽大及术后模具佩戴扩张不够，腹膜切开不足亦能造成阴道深部的缩窄环。本组患者1例出现模具进入再造阴道深部稍有不畅，亦系腹膜开孔不足对再造阴道有轻度卡压症状。阴道口狭窄的原因是吻合口瘢痕挛缩。本组患者阴道前庭选用“X”形切口，术后模具扩张配合满意，均未发生吻合口瘢痕挛缩，有效避免了因瘢痕挛缩造成的阴道口狭窄。另外，保证切取移植肠段的长度，一般在l5～20cm，并在腹腔内游离肠系膜足够松弛，以便移植肠管的远端能顺利经盆底拉出至再造阴道外口进行缝合，防止张力过大导至术后阴道回缩及影响移植肠管的血运，本组患者均未有此现象。避免发生阴道及阴道口的狭窄，术后必须坚持佩戴模具，逐步从小号、中号到大号，前3个月坚持每天24h佩戴的持续不间断扩张，3个月后可间断扩张，至少佩戴6个月，最好在有规律性生活前长期佩戴。
　　总之，腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术具有微创、美学美容效果，再造阴道较符合生理状态，安全可靠，疗效良好，是目前较理想的阴道成形方法，值得推广。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]赵耀忠，江振道，江 华．腹腔镜辅助下截取带血管蒂回肠段转移阴道成形术[J]．中华整形外科杂志,2006,22(5)：339-342.
　　[3]Kwun-Kim S，Hoon-Park J，Cheol-Lee K，et a1．Long-term results in patients after rectosigmoid vaginoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(1)：143-151．
　　[4]仲海燕,赵耀忠.肠段移植阴道成形术手术方法的研究进展[J]．实用医学杂志，2008，24(13)：2185-2187.
　　[5]严 沁，席晓薇，万小平.先天性无阴道、有子宫或无子宫的腹腔镜手术技巧及并发症防治[J]．实用妇产科杂志，2010，26(5)：335-337.
　　
　　[收稿日期]2011-01-15 [修回日期]2011-02-20
　　编辑/何志斌