麻醉性镇痛药产科患者中应用

　 肺

　炎

　 吉林油田总医院

　 韩辉 写在课前的话：通过对此篇文章的学习，使内科医生进一步了解肺炎的概念、分类、诊断方法（特别是影像学的表现）、治疗原则。熟悉各种细菌性肺炎的临床表现、诊断和治疗原则。

　 目录：

　一、 肺炎的概念、分类 二、 肺炎的诊断思维 1. 病史、症状、体征 2. 胸部影像学检查 3. 血常规 4. 痰细菌培养+药敏 三、 细菌性肺炎 1. 病理改变 2. 病因与发病机制 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 诊断

　6. 鉴别诊断 7. 治疗 8. 自然疗程与预后

　一、肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

　临床主要表现发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。体征可从无显著异常到肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音等，有时可有胸腔积液（语颤和呼吸音减弱）。

　1、 解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、

　 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 2、 病因分类：细菌性肺炎

　 非典型病原体所致肺炎

　 病毒性肺炎

　 肺真菌病

　 其他病原体所致肺炎（立克次体，寄生虫等）

　 3、患病环境分类 ①.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，

　包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

　②.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

　CAP 临床诊断依据是：

　①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。

　③肺实变体征和（或）湿啰音。④WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　①

　~ ④项中任何一项加第⑤项，并除外其他疾病可诊断 CAP HAP 包括 VAP 和 HCAP：

　诊断依据：X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列 2 个或以上症状。

　①发热超过 38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。

　VAP-呼吸机相关性肺炎

　 HCAP-卫生保健相关性肺炎 CAP 和 HAP 的常见病原体 CAP：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。

　HAP：无感染高危因素患者为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为：铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势

　临床表现细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状：发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。体征可从无显著异常到肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音等，有时可有胸腔积液（语颤和呼吸音减弱）。

　二、确定肺炎诊断 根据病史、症状、体征、胸部 X 线检查可初步确定肺炎诊断，需与下列疾病鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润 肺炎的严重程度取决于三个主要因素：

　局部炎症程度、 肺部炎症的播散、全身炎症反应程度 重症肺炎诊断标准：

　主要标准：①呼吸衰竭需要有创机械通气；②感染性休克需要应用血管活性药物 ； 次要标准：①呼吸频率≥30 次/分；②Pa0 2 /Fi0 2 <250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定向力障碍；⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl);⑥感染致白细胞减少； ⑦血小板减少； ⑧ 低体温；⑨低血压需要积极的液体复苏。

　凡符合 1 条主要标准或 3 条次要标准可诊断重症肺炎。

　确定病原体 痰：合格标本：每低倍视野鳞状上皮细胞<10 个，白细胞 > 25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5 致病菌：≥107cfu/ml；如连续分离到相同的致病菌，浓度105-106cfu/ml，两次以上。

　经纤维支气管镜或人工气道吸引、污染样本毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养 治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是 ICU、住院时间长短和肺炎的严重程度等选择抗生素和给药途径 细菌性肺炎的抗菌治疗包括：经验性治疗、抗病原体治疗 重症肺炎的治疗：

　经验性选择广谱强力抗菌药物，足量、联合用药 重症 CAP：大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。

　重症 HAP：喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

　抗生素治疗后 48-72 小时 应对病情进行评价

　治疗有效表现为：体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常、X 线胸片病灶吸收较迟 如 72 小时后症状无改善，主要原因可能为：

　1、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；2、特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；3、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；4、非感染性疾病误诊为肺炎；5、药物热。

　预防：加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒等。年龄大于 65 岁者可注射流感疫苗。对于年龄大于 65岁或不足 65 岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如 HIV 感染、肾衰竭、器官移植者等）可注射肺炎疫苗。

　三 、 细 菌 性 肺 炎

　肺炎链球菌：G+球菌，有 86 个血清型；成人致病菌多属 1～9 及 12 型,3 型毒力最强；儿童中以 6、14、19、23 型为主；属上呼吸道正常菌群，条件致病；不产毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞 病理改变有四期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期； 症状：发病前多有诱发因素；起病急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛；咳嗽、咳痰（带血或呈铁锈色）；胸痛；恶心、呕吐、腹痛或腹泻（易误诊为急腹症）

　体征：急性热病容，早期肺部无明显异常体征，进展后出现肺实变体征，消散期可闻及湿啰音，心率增快，心律不齐， 上腹部压痛，休克、ARDS 实验室检查血常规：WBC 计数及中性粒细胞增高，年老体弱、酗酒、免疫功能低下者 WBC 可不增高 痰液检查：留痰方法：痰涂片：G+带荚膜的双球菌或链球菌，痰培养：24～48 小时 血培养：10％～20％合并菌血症

　 X X 线 早 期 影 像 ：实变期影像：消散期影像：假空洞 机化性肺炎影像：

　诊断依据：病史，典型临床表现，胸部 x-线改变，血常规，痰细菌培养：明确病原体 抗菌药物治疗：（1）首选青霉素 G。（2）青霉素过敏或耐药者：红霉素；林可霉素；喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）；第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等）。

　支持治疗：卧床休息，补充足够蛋白质、热量、维生素，监测病情变化，防止休克，胸痛者给镇痛药，不用阿司匹林或其他解热药，乏氧者吸氧， 葡萄球菌肺炎：是由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症。

　常发生于有基础疾病的患者。如：糖尿病、血液病、艾滋病肝病、支气管肺疾病、小儿麻疹或流感等。起病急骤，

　高热、寒战、胸痛、咳脓性痰，可出现早期循环衰竭。X线表现为：坏死性肺炎（肺脓肿、肺气囊肿和脓胸）．若早期治疗不当病死率较高。

　病理 1. 经呼吸道吸入的肺炎：呈大叶性分布或广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管、肺泡破溃→气体→肺间质→支气管相通→坏死组织、脓液阻塞细支气管→张力性肺气囊肿→压力过高→破溃→形成气胸或脓气胸、支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎。2. 经皮肤感染灶→葡萄球菌→血液循环→肺→引起多处肺实变、化脓、组织破坏→单个及多发肺脓肿。

　症状：寒战高热、体温多高达 39~40℃，伴胸痛。咳脓性血痰、量多。全身症状、肌肉关节酸痛、精神萎靡、周围循环衰竭。老年人症状不典型。血源性常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入或静脉吸毒史、咳脓痰较少。

　体征：早期可无体征。其后可闻及湿罗音，肺实变体征。气胸、脓气胸相应体征。

　X 线检查 1. 肺段或肺叶实变→形成空洞→单个或多个液气囊 腔。2. X 线阴影的易变性：一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶或很小的病灶发展为大片阴影。3. 治疗有效时 2~4 周完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

　诊断依据：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞 计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒核 X 线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

　1. 引流原发病灶。

　2. 抗菌素药物：选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。

　 对(MRSA)，应选用万古霉素：

　1~2g/d ivd

　 替考拉宁：首日 0.8g/d ivd 以后 0.4g/d ivd

　注意药物不良反应。

　肺炎支原体肺炎常同时有咽炎、支气管炎和肺炎，约占非细菌性肺炎的 1/3 以上，各种原因肺炎的 10%，秋冬季节较多，可散发或小流行，青少年居多。

　临床表现：起病缓，发热，乏力，咽痛，肌痛，多为刺激性干咳。多无异常体征可有肺外表现：皮炎（斑丘疹和多形红斑）。可并发：中耳炎，鼓膜炎。病程有自限性，3~4 周。

　辅助检查：X 线：多种形态浸润影，节段性分布，下肺野多见，有的从肺门向外伸展。血常规：WBC 正常或略升高，以中性粒细胞为主。血清学检查；支原体抗体。PCR 诊断：流行病学特点临床表现 X 线检查病原学检查

　治疗：首选大环内酯类：红霉素，阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素。喹诺酮类：左氧氟沙星，加替沙星，莫昔沙星

　 肺炎球菌肺炎和其它病原体肺炎鉴别要点

　致病菌

　症状体征

　x 线表现

　 首选抗菌素

　肺炎球菌

　铁锈色痰,肺实变体征

　段、叶实变无空洞

　青霉素类或喹诺酮类 葡萄球菌

　脓性血丝痰或粘稠黄脓痰，毒血症状重

　叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊

　MSSA：

　苯唑或氯唑西林， MRSA：万古霉素

　克雷白杆菌

　多有慢性基础疾病或免疫功能低下病史，红砖色胶冻状痰。

　肺叶实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠

　Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，重症联合氨基糖苷类或喹诺酮类；泰能。

　支原体

　起病缓，小流行

　干咳为突出症状；早期间质性改变，随后支气管肺炎，3-4 周自行消失

　大环内酯类或喹诺酮类，疗程 10~14 天。

　军团菌

　高热、寒战,咳嗽 、胸痛、呼吸困难,相对缓脉，水样腹泻，常伴肺外表现

　早期外周单侧或双侧斑片状阴影,继而实变，偶有胸腔积液。

　大环内酯类或喹诺酮类

　绿脓杆菌

　高热、寒战, 弛张热，高峰多在早晨，黄绿色脓痰

　多在双侧肺下叶, 肺实变,多发脓腔,大多数病人有少量胸腔积液

　氨基甙类或喹诺酮类与抗假单孢β-内酰胺类联合治疗

　真菌（白色念珠菌）

　白色粘液或白色胶冻样痰,偶有血丝

　两肺中下野肺纹增粗,弥漫点状,小片或大片状影，可有空洞形成。

　氟康唑；重症及克柔念珠菌两性霉素 B 或伏利康唑

　课后习题：

　1.成人社区获得性肺炎最常见的病原菌是（

　）

　 A.葡萄球菌

　B.肺炎链球菌

　C.流感嗜血杆菌

　D.肺炎克雷伯杆菌 2.最容易引起脓气胸的肺炎是（

　）

　 A.金黄色葡萄球菌肺炎

　 B.肺炎链球菌肺炎

　 C.支原体肺炎

　 D.肺炎克雷伯杆菌肺炎 3.下列哪项不可能是肺炎链球菌的并发症？（

　）

　 A.胸膜炎

　 B.弥漫性血管内凝血

　 C.感染性休克

　 D.脑膜炎

　4.治疗支原体肺炎应选用（

　）

　 A.青霉素

　 B.阿奇霉素

　C.头孢他啶

　D.氯霉素 5.下列那些是肺炎链球菌的病理改变（

　）

　 A.充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期

　 B.充血期、灰色肝变期、红色肝变期、消散期

　 C:充血期、红色肝变期、消散期、灰色肝变期

　 D:充血期、灰色肝变期、消散期、红色肝变期 6.肺炎按解剖结构分类，下列错误的是（

　）

　 A.大叶性肺炎

　 B.小叶性肺炎

　C.间质性肺炎

　 D.病毒性肺炎 7.对 MRSA，选用正确的是（

　）

　 A.头孢类

　 B.青霉素类

　 C.喹诺酮类

　 D.万古霉素 8.下列哪个致病菌感染易出现干咳症状（

　）

　 A.支原体

　 B.肺炎球菌

　 C.葡萄球菌

　 D.绿脓杆菌 9.(

　)是肺炎治疗的最主要环节。

　 A.化痰治疗

　B.对症治疗

　 C.抗感染治疗

　D.退热治疗 10.下列哪项不是肺炎治疗有效的表现（

　）

　 A.体温下降

　 B.症状改善

　 C.X 线胸片病灶吸收较迟

　 D.白细胞升高