单侧唇裂及鼻畸形早期同时修复的临床观察|唇裂鼻畸形修复

　　[摘要]目的：探讨先天性单侧唇裂修复术时，同期行鼻畸形矫正的临床效果，最大限度地减少唇裂术后遗留鼻畸形。 方法：67 例患者，年龄3月到四岁半，用Millard Ⅰ或Ⅱ或改良Ⅱ式等手术方法基础上同时利用唇裂手术切口入路行鼻小柱、鼻翼基部肌束松解，大翼软骨松解、复位、固定，术后配合佩戴唇裂专用硅胶鼻模6月～1年维持鼻形态。结果：随访6个月～5年，效果良好者为53 例，占79.1%。结论：在单侧唇裂整复的同期行鼻畸形的矫正，不增加新的切口，却能取得较满意的临床效果；且早期鼻畸形的消除和减轻，对于患儿长期的心理健康发育是非常有益的。
　　[关键词]单侧唇裂；鼻畸形；外科手术
　　[中图分类号]R765.7R782.2 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0033-03
　　
　　Evaluation of outcomes of simultaneous rhinoplasty for early unilateral cleft lip repair
　　XIAO Wen-zhi,CHEN Yong,LUO Qi,ZHANG Li,ZHANG Yan-ling
　　(Department of Maxillofacial Stomatology,The Second People"s Hospital,Kunming 650021,Yunnan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveThe clinic outcomes were discussed for rehinoplasty simultaneous with cheiloplasty at early stage to reduce nasal deformity.MethodsSixty-seven patients （rang from 3 months to four and half years old）with cleft lip treated by rehinolasty at the same time as the first cleft lip repair. Treatment applied MillardⅠorⅡor improved technique involving columella nasi and alar base muscle and cartilage relief and relocation, nose model is applied to maintain nasal shape for half to one year.ResultsFifty-three patients were gotten satisfaction for postoperative appearance at the 6 month to 5 years follow-up visit,it is 79.1% account for the whole patients. DiscussionRehinoplasty incorporated with cheiloplasty is an effective way to reduce and delete the nasal deformity at the early first surgical procedure.It"s helpful for children to develop a healthy psychology.
　　Key words: unilateral cleft lip;nasal deformity;surgery
　　
　　单侧唇裂往往伴有不同程度的鼻畸形，而鼻畸形一直是矫治的一大难题，其能否在婴儿期与唇裂同期修复尚存在争议。起初认为早期进行鼻畸形手术会影响鼻部的发育，故以往对唇腭裂的早期手术只关注唇部或腭部的修复矫正，但单纯的唇裂修复术往往存在后遗的鼻畸形，常出现鼻孔过大或过小、鼻小柱过于偏向健侧、鼻翼塌陷、鼻翼基底或鼻孔左右不对称等，明显影响患儿容貌，严重影响患儿成长过程中的心理健康。为探究良好的鼻畸形整复效果，出现了早期唇裂手术时同期行鼻畸形手术的许多临床研究。自2005年5月～2010年5月，我科对小年龄段的单侧唇裂患儿进行了“唇裂及鼻畸形早期同期修复”的临床观察，取得满意效果，现在总结如下。
　　
　　1临床资料
　　自2005年5月～2010年5月，行唇裂和鼻畸形早期同时修复患儿共67例，男42例，女25例。年龄3月～4.5岁，平均1.2岁。均为单侧唇裂，左侧45例，右侧22例，完全性52例，不完全性15例。
　　
　　2手术方法
　　2.1 唇裂修复术：所有病例采用气管内插管全身麻醉下手术，按MillardⅠ、Ⅱ式或改良Ⅱ式唇裂修复法设计唇部切口，切开上唇皮肤，皮下组织及唇红粘膜，形成皮瓣A、B、C，将口轮匝肌浅层与皮肤分离，粘膜侧可以不分离，松解鼻底及外侧梨状孔肌肉的异常附着，使裂隙两侧的口轮匝肌能水平对位褥式缝合重建患侧人中嵴，通常C瓣的皮肤用于旋转到患侧鼻底延长唇高或置于健侧用于延长鼻小柱，而其肌肉部分可旋转到患侧鼻翼基底增加鼻底的丰满度。唇高不足时在患侧唇峰上方作一小三角瓣插入健侧的小水平切口内来延长唇高。
　　2.2 鼻畸形矫正术：鼻翼畸形的整复以唇裂整复为前提，必须正确恢复口轮匝肌的解剖位置， 消除导致鼻唇异常的可能，阻止及矫治鼻中隔软骨、前颌骨的过度生长；将鼻小柱、鼻翼脚复位固定，使患侧鼻孔与健侧接近一致；必要时可对患侧鼻翼软骨表面与粘膜之间作潜行分离，并向健侧悬吊，但避免实施广泛暴露性的鼻翼软骨解剖重建。具体手术切口可沿唇裂修复的切口入路，不增加新的手术瘢痕，对于鼻尖低平和较宽时，可附加双上鼻翼缘的Tajima氏切口，即半开放式的鼻整形术，有利于上鼻翼软骨的复位。
　　2.2.1 鼻小柱的复位：提起C瓣，紧贴于鼻前棘切断C瓣近中口轮匝肌与鼻前棘间的异常附着，达鼻小柱基底深面，彻底松解鼻小柱，使向健侧移位的鼻小柱向患侧偏移至中位。
　　2.2.2 鼻翼基部复位：从裂隙患侧的鼻翼基部下方的唇部切口为入路，剪断患侧鼻翼基部与犁状孔下缘异常附着的肌束和软组织粘连，使鼻翼基底与上颌骨、唇部间粘连完全松解；将鼻翼软骨和鼻腔侧粘膜分离，外侧软骨与皮肤稍做分离，游离和重置下鼻翼软骨，最后再贯穿缝合固定皮肤、鼻翼软骨及粘膜，恢复鼻翼外侧脚的位置和形态。
　　2.2.3 对于完全性唇裂伴完全性牙槽嵴裂者，鼻底的封闭需要利用下鼻甲瓣，而不需要过分分离上颌骨牙龈来减张，以避免将来对上颌骨的发育造成影响。
　　2.2.4 缝合悬吊：用4-0可吸收缝合线分三个方向的缝合，一针缝于鼻小柱弯隆处患侧与健侧鼻中隔作一横形贯穿褥式缝合；使鼻小柱挺直；第二针为鼻尖部患侧和健侧鼻翼软骨的悬吊缝合，使塌陷的下鼻翼软骨回位；最后一针是外侧鼻翼角的缝合塑形，形成与健侧对称的圆弧形的外鼻翼角，此处根据形态可缝合1～2针。
　　2.3术后护理：①伤口护理：采用盐水湿纱布伤口覆盖，3～4h更换一次湿纱布，保持伤口清洁，同时可减轻组织水肿；②抗生素应用：全麻术后患者如果无明显的支气管炎者，只需术后当天使用抗生素；对于术后并发上呼吸道感染的患者，静脉输用抗生素3～5天。
　　2.4 鼻形维持：悬吊缝线形成的凹陷多在术后1～2周消失，术后用自制鼻塞维持患侧鼻孔3天，1周拆线后即可选用适当型号的唇裂专用硅胶鼻膜支撑鼻孔形态，一般需要坚持戴用9个月～1年。
　　
　　3结果
　　本组病例共67例，修复唇裂时同期进行鼻畸形矫正，治疗效果分良好、一般和差三等。达到双侧鼻翼等高、鼻孔基本对称，鼻小柱居中，鼻尖抬高者为良好；双侧鼻孔大小差异特别是鼻孔高度有差别（小于3mm），鼻小柱及鼻尖略偏移，患侧鼻翼稍塌陷，鼻翼基部略低于对侧（小于2mm）为一般；鼻小柱及鼻尖偏移明显，鼻翼塌陷甚至鼻孔内形成皱褶，鼻翼基部明显低于对侧为差。本研究手术后53例效果良好，12例一般，2例差。经6月～5年随访，鼻唇外形发育良好，无明显畸形，疗效基本稳定。效果较差2例患儿由于合并严重牙槽嵴裂，牙槽骨支撑缺陷致鼻畸形严重，一期半开放式鼻畸形矫正术难以完全到达移位组织复位，手术效果有限，而且患儿术后未能坚持戴用鼻模，鼻畸形有一定复发，建议学龄前再次鼻畸形整复及后期牙槽裂植骨手术进一步改善鼻畸形。典型病例如图1、2。
　　
　　4讨论
　　4.1 鼻畸形解剖特点：唇裂鼻畸形是唇裂并发畸形，动物实验与临床研究认为唇裂鼻畸形的形成主要是因为唇腭裂形成时对鼻翼软骨生长发育的影响所致。包括口匝肌的连续性中断和分布异常，鼻小柱基部鼻肌的缺乏或错位，患侧鼻翼口轮匝肌的异常牵拉，前颌骨的前突和旋转，两侧上颌骨分离，患侧骨段的后移，使患侧鼻翼软骨失去了应有的支持基础，发生明显的鼻翼塌陷。从而产生唇裂鼻畸形。
　　4.2 鼻畸形的修复时机：唇裂鼻畸形的修复时机目前仍是一个有争议的问题。许多年来，在国内唇裂修复的早期都不涉及鼻畸形的同期矫正，均认为早期矫正鼻畸形存在以下弊端：①扰乱其生长，导致鼻发育不良；②早期手术瘫痕可导致二期鼻畸形整复困难；③组织量少及不成熟软骨导致手术时操作困难，整复效果不好。国外学者[1-3]也认为：修复唇裂时同期修复鼻畸形可能破坏幼儿的鼻软骨支架．对鼻发育造成不良影响，有实验研究显示：唇裂继发鼻畸形在幼儿期整形，鼻中隔和黏骨膜瓣的过多切除会造成鼻生发中心的变化，导致鼻和面部发育障碍。但是近年来，许多外科医生[4-5]开始在唇裂修复时同期行鼻畸形矫正术。随着鼻整形技术的发展，更多的学者倾向于支持唇裂修复手术的同时期对严重的唇裂鼻畸形进行修复或复位，让畸形的鼻翼软骨、鼻中隔软骨恢复到正常的解剖位置并在此位置上生长发育，使鼻畸形明显改善。在功能性修复唇裂的基础上，由唇裂切口入路行鼻畸形纠正术，是相对简单且创伤小的鼻畸形整形术，El-Hakim等[6]研究经过严格的测量和评估，对儿童行鼻中隔部分切除术和鼻翼软骨切除重塑后，证实并没有导致鼻和面中部的发育障碍。因此作者支持唇裂早期手术同时行鼻畸形整复是可行也是值得推荐的。
　　4.3 鼻畸形的修复特点：①通过广泛游离松解大翼软骨与外侧皮肤和内侧的鼻中隔膜间的软组织，切断大翼软骨外侧角在犁状孔边缘和鼻甲下方的组织粘连和异位附着，有效恢复大翼软骨和鼻翼基部的正常位置与高度；②利用Noordhoff[7]介绍的下鼻甲瓣或患侧的粘膜的L瓣来修复完全性唇裂的鼻底，能有效的增加鼻腔粘膜的面积，弥补由于鼻腔粘膜不足对鼻畸形矫正的限制；③鼻肌翼部的内收上提缝合，能够充分矫正鼻翼基部的远中错位畸形；④鼻小柱上部近穹隆处和鼻翼的贯穿褥式缝合，可固定患侧大翼软骨位置，消除由于粘膜与软骨分离后形成的皱褶，有助于鼻孔成形。此外, 术后及时应用鼻支架即鼻模对维持鼻畸形初期的整复效果也是非常重要的。Yeow[8]等的回顾性研究也证明术后使用鼻模比不用者的鼻对称性要好得多。
　　4.4 鼻唇同期修复的意义：单侧唇裂鼻畸形的整复方法很多，整复技术也在不断演化，但单侧唇裂鼻畸形整复效果与医患之间的期望值还有一定差距，随着社会文明的发展，对唇裂及鼻畸形整复效果的要求也在不断提高。本临床研究中婴幼儿在唇裂早期修复时无需增加新的手术切口可同时同期矫正鼻畸形，能够取得良好的近期效果，在近5年的随访中大部分患儿也能维持一般到满意的疗效，且未发现明显影响鼻部的发育。在此我们认为早期唇裂修复时同期矫正鼻畸形，能及早地恢复鼻翼软骨正常解剖位置及形态，有利于鼻部的正常生长发育，消除患者成长中存在明显鼻畸形的心理障碍，促使小孩健康成长；另外，大部分的患儿在青春前期可以不需二期鼻畸形矫正，减轻了患儿家庭的经济负担，即使需要再次手术，手术难度也会减降低很多。故作者认为进行唇裂鼻畸形的同期修复有重要意义。但本研究随访时间还不够长，长期的临床效果还需要进一步随访观察。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-10-12[修回日期]2010-12-21
　　编辑/张惠娟