局部肿胀麻醉技术在美容外科手术中的应用_局部浸润麻醉

　　局部肿胀麻醉技术是1987年Klein首先将大量稀释的含有肾上腺素的利多卡因皮下浸润作为脂肪抽吸的局部麻醉方法。因该项技术具有安全性高、失血少、组织损伤轻、作用时间长，止痛效果好等诸多优点。我们于2001年3月～2007年5月将肿胀局部麻醉技术，在其他美容外科手术中进行了较广泛的应用，积累了一些经验，在临床上取得了良好的效果，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组606例患者（男155例，女451例），年龄16～55岁，平均28.6岁。其中假体置入隆乳术283例，乳房下垂上提术25例，额颞部除皱术33例，腋臭清除术265例。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1局部肿胀麻醉液配方：0.9%生理盐水，2%利多卡因，5%碳酸氢钠，0.1%肾上腺素，不同的手术肿胀局部麻醉液配方组成均有所调整。
　　2.1.1假体置入隆乳术的麻醉配方：0.9%生理盐水500ml+2%利多卡因25ml+0.75布比卡因(可选)5ml+5%碳酸氢钠10ml+0.1%肾上腺素0.5ml+庆大霉素8万单位。
　　2.1.2额颞部除皱术的麻醉配方：0.9%生理盐水100ml+2%利多卡因15ml+0.75布比卡因(可选)5ml+5%碳酸氢钠5ml+0.1%肾上腺素0.2ml+庆大霉素8万单位。
　　2.1.3腋臭清除术的麻醉配方：0.9%生理盐水200ml+2%利多卡因15ml+5%碳酸氢钠5ml+0.1%肾上腺素0.5ml+庆大霉素8万单位。
　　2.1.4乳房下垂上提术的麻醉配方：0.9%生理盐水500ml+2%利多卡因25ml+0.75布比卡因(可选)5ml+5%碳酸氢钠10ml+0.1%肾上腺素0.5ml+庆大霉素8万单位。
　　2.2 局部肿胀麻醉技术的操作方法
　　2.2.1假体置入隆乳手术：一般采用腋部切口胸大肌后间隙置入假体的手术方式。先用20ml注射器接7号针头沿切口和标记的腋部剥离通道的皮下注射20～30ml按要求配置好的肿胀局麻液后，再用右手提起腋部的胸大肌外缘，向其下扇形的注射40～50ml，注意勿误入胸腔，顺设计切口线切开，钝锐性结合剥离到胸大肌外缘，剪开胸大肌筋膜，进入胸大肌后间隙，这时再用20ml注射器接直径2.5mm长25cm钝头吸脂手术专用的麻醉注液针，于胸大肌后间隙分别扇形地向描记剥离范围的内上、内侧、内下、下方、外下方和外侧6个方向共注射100～150ml,一般一侧胸部共约注射180～250ml。
　　2.2.2额颞部除皱术：用20ml注射器接10cm长的7号针头沿切口皮下和标记区的SMAS筋膜下注射肿胀局麻液，额部一般注射40～60ml,颞部每侧15ml。
　　2.2.3腋臭清除术：一般采用小切口皮下剪剥加搔刮的手术方法治疗腋臭。用20ml注射器接10cm长的7号针头沿腋毛分布区的皮下，根据腋毛区范围的大小，每侧各注射60～100ml的肿胀局麻液。
　　2.2.4乳房下垂上提术：对中轻度松垂乳房一般采用乳晕上缘切除新月形皮肤加乳腺悬吊上提术的术式。用20ml注射器接10cm长的7号针头沿乳晕上缘设计的扇形剥离区皮下，注射肿胀局麻液100～150ml,另外于上极乳腺腺体的后间隙注射40～60ml，每侧各注射150～220ml的肿胀局麻液。
　　
　　3结果
　　
　　所有病例无一发生利多卡因中毒反应。在行肿胀局麻前15min先静脉注入地西泮10mg，能使在假体置入隆乳术、额颞部除皱术、乳房下垂上提术等一些手术，行肿胀局麻及组织剥离时病人的疼痛不适等症状均能明显减轻，术中麻醉效果均较满意。针对部分对于麻醉操作高度紧张、不合作，且对术中麻醉效果要求高的求术者，我们采取复合使用异丙酚静脉麻醉的方法，患者的满意度非常高。在术中行组织剥离时出血量均比选用其他麻醉方式的要少。术后患者恢复快、自理能力强，手术结束后均能自行走回病房或自行回家。
　　
　　4讨论
　　
　　作为一门快速发展的新兴学科，美容外科尚处于探索和经验积累阶段，人们一直在探索一种安全、无痛、经济，实施方便同时又利于手术操作的麻醉方法。肿胀局部麻醉技术从1987年Klein首先应用于吸脂手术以来，因为其具有安全性高、失血少、组织损伤轻、作用时间长，止痛效果好等诸多优点，使吸脂手术得到了快速的发展。受此启发，很多医生将肿胀局部麻醉技术推广应用到其他的美容外科手术的麻醉当中，并取得了良好的效果，我们也在这方面做了一些尝试、应用和总结，并取得了一定的经验。
　　4.1麻醉的安全性一直是美容外科手术首要关注的问题，早期肿胀局部麻醉技术用于吸脂手术，因其利多卡因总量大大超出药典规定的剂量，而备受争议，但通过长期的临床实践观察发现利多卡因的中毒主要与其血浆峰值相关，只要利多卡因的总剂量小于35mg/kg,肿胀局部麻醉手术过程中利多卡因的血浆峰值低于4μg/ml，在中毒峰值以下，其主要原因是[1]：①肾上腺素的局部应用使局部血管收缩，药物吸收减慢；②脂肪和利多卡因有亲和性，可延缓吸收12h；③大量注射肿胀液，能使局部组织的张力增大，可直接压迫毛细细管而减少药物的吸收。而且当我们将肿胀局部麻醉技术用于其他美容外科手术时，肿胀液液体总量及利多卡因的总量均大大低于吸脂术的用量，所以安全性有了进一步的保障。
　　4.2局部肿胀麻醉液配方中都加有适量碳酸氢钠，其作用是中和氢离子碱化肿胀溶液，能使肿胀局部麻醉液的注射过程中减少疼痛感，从而较顺利的实施肿胀局部麻醉。目前已经应用肿胀局部麻醉技术的手术，术中剥离的组织创面均较广泛，我们在肿胀局部麻醉液的配方中都加有少量的庆大霉素，是为使创伤组织中保持低溶度的抗生素环境，以减少感染发生的可能。
　　4.3局部肿胀麻醉技术和传统的局部浸润麻醉比较具有以下优点：①注射过程痛苦程度轻，更容易为患者所接受；②术中麻醉效果更为完善，麻醉效果延续时间更为持久；③组织剥离过程更为轻松且出血少，安全性更好。
　　4.4我们针对部分对于麻醉操作高度紧张、不合作，且对术中麻醉效果要求高的求术者，我们采取复合使用异丙酚静脉麻醉的方法，患者的满意度非常高。异丙酚是一种新型、快速、短效的静脉全麻药，术中无须气管插管，苏醒后又无明显后遗作用，具有较强的镇静和遗忘作用。但术中要常规鼻导管吸氧，并术中严密观察生命体征，避免麻醉意外发生。
　　4.5局部肿胀麻醉技术因具有操作简单、安全性高、失血少、组织损伤轻、作用时间长，止痛效果好等诸多优点，且肿胀局部麻醉技术不需要由专业麻醉师来实施，可完全由手术医生独立完成，尤其适合在中小型的美容整形专业机构应用。然而，应用大量的局麻药仍存在产生毒副作用的潜在危险，以及手术部位间断性疼痛和各种操作诱发受术者产生应激反应等弊端。如条件允许，对大范围、时间长的手术采用气管插管静脉复合全麻更为安全可靠[2]。因局部肿胀麻醉技术还处于临床探索使用阶段，当然还有其适用的局限性，需要不断归纳总结经验。
　　
　　[参考文献]
　　[1]高景恒.美容外科学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:609-619.[2]王 鹏,吴永伟,王小民.不同麻醉方法用于隆乳术的效果观察[J].中国美容医学,2006,15(12):1357-1358.
　　
　　[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-09-14
　　编辑/何志斌