【依创面定形厚断层皮片在全手背瘢痕整复中的应用】铲形断层

　　作者：李江，陈存富，王克华，于仁义，彭黎军，郎育红，王茵 　　[摘要]目的：研究皮肤移植重建手背的理想整形方法。方法：选择38例41只手背瘢痕。在局部肿胀麻醉下全层切除手背瘢痕并作关节畸形复位。用布片制作与创面相同形状和大小的取皮模板，以此制作定形厚断层皮片，植至手背创面。结果：41个定形皮片中36个皮片完全成活，术后6-28个月随访28例31只手，手外形及功能良好，皮片色泽接近正常皮肤，无环形瘢痕形成。5个皮片有点状皮片坏死，后期随访结果也较好。所有病例未发生明显的环形瘢痕。结论：定形厚断层皮片移植是手背瘢痕整形的理想方法。
　　[关键词]皮肤移植术；无瘢痕愈合；瘢痕治疗
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2006)12-1348-02
　　
　　手背烧伤后易出现瘢痕增生并挛缩畸形，不仅外观丑陋而且伴随多关节功能障碍。手被比作是人的第二张脸，外观和功能具有同等的重要性，所以，手背瘢痕患者对治疗的要求越来越高。皮肤移植术是手背瘢痕治疗的主要方法之一。为了提高皮片移植质量，减少愈后瘢痕形成，我们用整张定形厚断层皮片作手背瘢痕挛缩畸形整复治疗38例，经9年远期随访证明效果优良。
　　
　　1　研究对象
　　
　　烧伤后手背广泛性瘢痕增生患者38例，年龄4-38岁，男性17例，女性21例，共41只手。瘢痕主要分布于手背部，少量瘢痕延伸到大鱼际、小鱼际和手腕部。手外伤治愈至瘢痕整形治疗间隔最短3个月，最长2年。
　　
　　2　治疗方法
　　
　　2．1　瘢痕切除及畸形整复：用0．2％利多卡因溶液(含1：40万肾上腺素)作手背瘢痕下局部肿胀麻醉，在手背瘢痕边界外约1mm左右的正常皮肤上标记皮肤切开线，全层切除肥厚性瘢痕，有碍美观的柔软瘢痕也同时切除，保持创面平坦。彻底松解瘢痕挛缩，虎口和指蹼充分开大。手背部伸肌腱轻微外露不作处理，外露面积过大者用局部皮下组织瓣转移覆盖。有掌指关节和指间关节畸形者同期矫正，必要时用细克氏针固定。有伸肌腱中央束断裂者，用侧腱束重建伸肌腱。创面微小动脉出血作缝扎止血，细小出血点用双极电凝止血。
　　2．2　创面模片的制备：将手固定于拇外展位，掌指关节微屈位，各指分展，使手背创面显露充分。取无菌单层细纹薄棉布片粘敷在创面上，沿创缘剪除多余布料。保留的单层细纹薄棉布片即为与创面形态大小完全一致的“创面复型模片”，用于制作定形厚断层皮片。
　　2．3　定形厚断层皮片切取及供皮区修复：供皮区通常选择大腿外侧部，较大面积的皮片供区选择背部。将“创面复型模片”展开贴敷在供皮区，用不脱色记号笔将“模板”边缘准确地描记在供皮区，移除“模片”后即在供皮区留下取皮边界线。在供皮区及周围皮肤作皮肤下层肿胀麻醉，皮肤局麻面积为创面缺损面积的2倍或更大。用钛合金细刃刀片或普通手术刀片沿皮肤描记线斜行切开皮肤，深度达到皮肤次全厚水平，然后在手法操作下用刀片切取整张厚断层皮片，皮片用湿盐水纱布包裹备用。因“模片”记录的皮肤缺损面积已相当充分，所以，在供皮区描记取皮边线和切取整张皮片时不作放大处理。切取一张1％-2％体表面积的厚断层皮片需耗时15-25min。
　　供皮区创面保留有很少的皮肤网状层纤维结构，创面上有微小皮下脂肪颗粒疝出，表明取皮深度接近全厚皮水平，但属次全厚深度。这种供皮创面自然愈合困难，需植刃厚皮片才能快速愈合。术中用钛合金细刃刀片在次全厚皮供区外周徒手切取薄皮片，严密修复次全厚皮供区，不留创面。常规法包扎供皮区。
　　2．4　皮片移植及术后处理：将整张厚断层皮片展开，使皮片外形与创面形状对应，缝线定位后再追加缝合完成掌指关节微屈位、指间关节伸直位，用厚敷料加压包扎。术后48h去除全部包扎敷料，观察植皮区有无皮片下血肿。如发现有直径大于1cm的皮片下血肿或积液，用微创法排出皮片下积存物。如只有轻微的皮片下瘀斑，则不作处理。完成探查后，用无菌敷料重新加压包扎。术后12天解除包扎并拆线。
　　
　　2　结果
　　
　　本组共完成41块定形厚断层皮片移植，皮片面积最大约占总体表面积的1．5％，最小约为0．5％。手术时间1．5～3．5h，其中，皮片切取时间15～25min。全部植皮区术后48h探查，有7个术区共出现15个皮片下小血肿和积液区，经微创切口清除血块。
　　术后12天换敷料拆线，36个皮片完全成活。5个皮片成活稍差，有点状皮片坏死，为血肿形成所致，面积小于1．5cm×1．5cm，3周后痂下愈合。
　　术后6-28个月，共随防27例28只手，手外形良好，手关节功能正常或基本正常，皮肤缝合口瘢痕不明显。皮片有不同程度色素沉着，少数皮片色素沉着较重(图1～4，见中插4)。
　　
　　3　讨论
　　
　　手烧伤后瘢痕增生并挛缩畸形比较常见，多表现为不同程度的爪形手畸形。手背瘢痕切除后，手背皮下组织层完整或伴有肌腱外露不明显的创面，用厚皮片移植修复是首选治疗方法。如果创面较小，用全厚皮片修复最好；如果创面较大，用次全厚皮最好。手背创面制作完成后多为不规则创面，用鼓式取皮机、滚轴刀或电动取皮机不能制备与创面相同形状和大小的整块皮片。常规取皮法的主要缺点是：皮片面积不准确，皮片剩余造成皮片浪费，皮片欠缺需补充取皮；皮片厚薄不一致，薄皮区愈后有瘢痕形成；皮片形状与创面外形不一致，植皮时多需要裁剪和拼接，愈后手背部有多条皮片缝合口瘢痕，外观不美。
　　我们采用定形厚断层皮片作手背瘢痕切除后创面修复，很好地解决了常规植皮法存在的问题，使手背瘢痕整复后具有良好的美学效果。关于本法所用皮片的命名是值得商榷的。基于传统皮片分类可命作厚断层皮片，但笔者认为亦可命作次全厚皮片，因为这种皮片的厚度包含的皮肤成分多于厚中厚皮片，但也不同于典型的全厚皮片，它相当于经过修剪的全厚皮片。
　　关于创面模片的制作材料，可选用细纹薄棉质布片、医用纱布、软质透明塑料薄膜、医用一次性纸质手术巾等材料。但笔者认为以细纹薄棉布片为最好，此材料质软，与创面贴附性好，不易变形，易消毒。
　　定形厚断层皮片大小不一，形状不一，制备这种皮片无法用常规器械完成，这一难题可以用手工方法解决。我们在手法取皮中发现，真皮中间层和真皮底层之间有一个疏松界面，手术刀可以在该界面上准确地切开皮肤，制成完整的厚断层皮片。经过反复实践，我们掌握了徒手快速制备厚断层皮片的外科操作方法。必须强调地是，厚断层皮片接近全厚皮水平，所以供皮创面自愈困难，故需要辅以刃厚皮片移植才能顺利愈合。刃厚皮片供区(第二供皮区)选择在厚断层皮片供区(第一供皮区)周边的正常皮肤上，愈后无瘢痕形成。厚断层皮片供区用刃厚皮修复后只有少量不规则花斑样瘢痕形成，避免了自然愈合引起的严重瘢痕增生。
　　定形厚断层皮片在面积和形状上与受皮区完全吻合，所以，在皮片植入创面时也就非常容易，避免了常规植皮术的裁剪和拼接。另外，由于采用了局部肿胀麻醉，创面止血时间也明显缩短，所以，定形厚断层皮片移植术总的手术时间并没有延长，甚至操作时间更短，实际治疗效果也更好。
　　
　　[收稿日期]2006-09-16　[修回日期]2006-11-22
　　编辑／张惠娟
　　
　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。