旋肩胛皮瓣 [预扩张肩胛皮瓣在胸部瘢痕修复中的应用]

　　[摘要]目的：探讨预扩张肩胛皮瓣修复胸部瘢痕的可行性和手术技巧。方法：手术分两期进行。Ⅰ期手术时，取与旋肩胛动脉降支相平行的皮肤切口，掀起皮瓣，在肩胛皮瓣下埋置适当大小的皮肤扩张器；2～3周后，开始注水治疗，直至注水完毕。Ⅱ期手术时，取出皮肤扩张器，以旋肩胛动脉为血管蒂，掀起肩胛皮瓣，带蒂转移，修复胸部瘢痕切除后所遗留的创面。供瓣区直接拉拢缝合。结果：临床应用于16例患者，手术后皮瓣全部成活，供瓣区伤口愈合良好；其中术前实施皮瓣延迟手术的患者7例，扩张时间4～8个月，平均5.3个月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。结论：预扩张肩胛皮瓣适合于胸部较大软组织缺损的修复；皮瓣预扩张产生了延迟作用，皮瓣易于成活；扩张后的组织量较大，供瓣区易于关闭；扩张后皮瓣较薄，形态外观满意。
　　[关键词]组织扩张术；肩胛皮瓣；胸部瘢痕
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)06－0754－02
　　
　　胸部瘢痕的修复有时比较困难，现在，临床上多采用组织扩张术进行修复。但如果瘢痕面积广泛，可资利用的正常皮肤组织就比较匮乏；对于女性患者来说，还有乳房这一重要的美学器官的存在，限制了组织扩张术的应用。自2001年以来，我们应用预扩张的肩胛皮瓣带蒂转移修复胸部瘢痕切除后所遗留的创面，获得满意效果，现报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组患者16例，男11例，女5例。年龄6～38岁，平均17.5岁。均为各种原因所造成的胸部瘢痕患者。均应用预扩张的肩胛皮瓣转移修复胸部瘢痕切除后所遗留的创面；扩张时间为4～8个月，平均5.3月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。
　　
　　2　方法
　　
　　手术分两期：Ⅰ期扩张器置入和皮肤扩张：术前应用超声多普勒血流测定仪探测出旋肩胛动脉穿出点及其降支血管走行方向，美蓝标记；在预扩张区外侧瘢痕边缘做平行于旋肩胛动脉降支血管的皮肤切口，在背部深筋膜浅面剥离，形成容纳扩张器的皮肤软组织囊袋，仔细止血后，放置扩张器。术后2周左右，开始注水过程，直至扩张完毕。
　　Ⅱ期扩张器取出、胸部瘢痕切除，预扩张的肩胛皮瓣转移：首先切除胸部瘢痕，依据瘢痕切除后胸部创面的大小和形状，在扩张的肩胛皮瓣上设计相应大小和形状的皮瓣，皮瓣应大出胸部缺损20％左右。然后，切开皮瓣，取出扩张器，掀起预扩张的肩胛皮瓣，带蒂转移到胸部，覆盖创面。背部供瓣区直接拉拢缝合。如皮瓣较窄，或其长宽比例超过3:1，为安全起见，可先对皮瓣进行延迟处理。
　　
　　3 结果
　　
　　本组16例患者中有7例在Ⅱ期皮瓣转移手术前进行了皮瓣延迟处理；16例患者手术后皮瓣全部成活，未出现皮瓣坏死。其中6例患者手术6个月后，由于腋窝处皮瓣较为臃肿，进行了皮瓣蒂部的修薄和修整手术。供瓣区均Ⅰ期关闭，切口愈合良好(典型病例见图1～4)。
　　
　　
　　4　讨论
　　
　　4．1　有关胸部组织缺损的修复：在整形外科临床，各种原因所导致的胸部瘢痕和组织缺损比较常见，常见的修复方法有皮片移植、组织扩张术和远位皮瓣游离移植等。每种方法互有利弊，皮片移植手术简单，但手术后皮片在色泽、质地、厚度等方面不能令人满意；组织扩张术由于是利用缺损局部的正常组织进行缺损的修复，因此可以提供与缺损区最为近似的修复材料，但对于大面积的皮肤缺损，有时不能提供足够量的扩张皮肤用于缺损的修复，或者，对于女性患者来说，由于乳房这一重要的美学器官的存在，也限制了组织扩张技术的使用；远位皮瓣游离技术虽然可以提供大量的修复材料，且可以一次完成缺损修复，但是手术风险大、需要显微外科技术的支持等是其不足。我们认为对于经过适当选择的病例，预扩张的肩胛皮瓣是修复胸部组织缺损的一种较好的方法。
　　
　　4．2　有关皮瓣解剖学基础的回顾：1978年，Sajio首先提出肩胛皮瓣，指出其在临床应用的可能性，并做了解剖学研究；其后，Dos Santos将肩胛皮瓣应用于临床。从此肩胛皮瓣在临床上得到广泛应用。其解剖学基础为：旋肩胛动脉自肩胛下动脉分出后经三边孔到达肩胛区，在肩胛骨外缘分为深支与浅支，深支为肌支，浅支为皮支，皮支在肩胛骨外缘后方的皮下组织中分为三支，为升支、横支和降支，分别为其所属皮肤提供血液供应。早期的“肩胛皮瓣”实际上是以旋肩胛动脉皮支的横支为血管蒂的皮瓣，皮瓣切取大小受到一定限制。为扩大肩胛皮瓣的切取范围，1982年以后，学者们逐渐向以旋肩胛动脉皮支的降支为蒂发展，肩胛旁皮瓣的供血动脉就是旋肩胛动脉皮支的降支血管。旋肩胛动脉解剖位置恒定，其出现率为100％，而且其口径较粗，大于1.0mm，但有不是发自肩胛下动脉而是直接发自腋动脉的报道。旋肩胛动脉的三条皮支的出现率也均为100％。皮瓣切取面积大，范围可在(34～24)cm×(31～7)cm之间自由选择，并可以形成向上超过肩胛冈5cm，向下达双侧髂棘平面，向内越过中线15cm的巨大皮瓣。
　　
　　4．3　预扩张肩胛皮瓣修复胸部瘢痕的优缺点和手术操作注意事项：预扩张肩胛皮瓣置入扩张器时，所剥离腔隙的上缘应位于旋肩胛动脉穿出点下方一定距离，以防止损伤旋肩胛血管；置入扩张器时，不能做上缘横行切口，以防切断旋肩胛血管降支，应以外侧缘为切口，较隐蔽且安全。
　　预扩张肩胛皮瓣在软组织缺损的修复中具有明显的优势：①肩胛皮瓣色泽好，质地优良，皮下脂肪少，外观满意，且耐磨；②皮瓣的血管蒂长度适宜，血管管径粗，吻合容易，皮瓣安全性好；③血管解剖恒定，变异极少；皮瓣切取简单、方便；④皮瓣扩张后相当于经过延迟，更易于成活；⑤供区隐蔽，不损伤主干血管，且张力较小能直接拉拢缝合，对供区损失小；扩张后能提供的组织量更大；⑥该皮瓣设计多样化，可以利用升、降支设计成哑铃状皮瓣或利用升、横、降支设计成分叶皮瓣，来修复一些复杂型创面。
　　同时，本手术方式的不足之处有：①至少需要两期手术，需要较长的治疗时间，增加患者的痛苦及负担；②可能出现扩张器感染、扩张器外露等与扩张器有关的并发症；③扩张皮瓣远期有一定的收缩率。但只要严格掌握其适应证，根据患者具体情况，仔细斟酌利弊，提高操作技术，预扩张肩胛皮瓣带蒂转移不失为一种较好的修复胸部组织缺损的方法。