短暂性脑缺血鉴别诊断 大脑中动脉狭窄致短暂性脑缺血发作患者口服阿司匹林和/或氯吡格雷疗效研究

　　[摘要] 目的 观察大脑中动脉狭窄致TIA患者口服阿司匹林和/或氯吡咯雷预防再次脑卒中的疗效。方法 将150例大脑中动脉狭窄致TIA患者分为2组，单抗组即单纯口服阿司匹林、双抗组即口服阿司匹林+氯吡咯雷。随访1年，研究主要终点事件为脑梗死和脑出血。结果 双抗组1年内发生终点事件机率(5.3%)明显低于单抗组(16%)(P 　　1.2.4 统计学方法 应用SPSS软件包，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。
　　2 结果
　　2.1 组发生终点事件比较 “单抗组”发生再次脑卒中为16%，“双抗组”为5.3%。见表2。
　　2.2 不良反应 单抗组发生皮疹4例(5.3%)，双抗组在治疗随访期间出现皮疹2例(2.7%)、颅内出血1例(2.7%)消化道出血2例(2.7%)，其中颅内出血为基底节区出血破入脑室系统，住院治疗并停用氯吡咯雷与阿司匹林后1个月后复查头颅CT均完全吸收，消化道出血停药后给予抑酸治疗并查纤维胃镜为胃溃疡，退出研究。见表2。
　　表2发生终点事件及不良事件情况
　　注明：▲为发生脑出血；*为皮疹；◆为消化道出血
　　3 讨论 短暂性脑缺血发作复发率高，国外文献报道症状性MCA狭窄患者每年同侧脑缺血事件的再发机率是9.05%[5]及9.1%[6]，国内报道为13.2％[7]。导致此种情况原因之一与我们预防用药不足有关。目前国内、国际在预防缺血性脑卒中已走出关键的一步，就是口服阿司匹林作为缺血性脑卒中的二级预防，可明显降低缺血性脑卒中的复发率，尽管氯吡格雷在预防缺血性脑卒中的疗效方面还没有权威性研究、报告，而以北京天坛医院王拥军正在进行的CHANCE 研究(氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究)，最终结果还要等2年，但根据目前临床上大量的关于双抗以及单抗治疗急性脑梗塞的疗效报告，尤其是波立维联合阿司匹林治疗进展型脑梗死疗效可达93%[8]，据此，抗血小板聚集药物是预防和治疗缺血性脑卒中的关键。近年来研究[9]发现脑血管疾病患者血液中含有血小板释放的血栓烷2(TXA2)，这是一种强力血小板聚集剂，具有强烈收缩血管的作用；由血管内皮细胞分泌的前列环素(PGI2)是一种强力的血小板聚集抑制剂，TXA2与PGI2是一对维持正常血液循环的重要调节因素，当发生脑梗死时TXA2与PGI2之间的平衡失凋，即PGI2生成量减少，使血小板功能发生改变，释放血栓素TXA2 增加。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断TXA2的生成达到抗血小板作用。氯吡格雷是非竞争性腺苷二磷酸(ADP)抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ADP受体，而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。波立维还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。由于阿司匹林不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量，且有30％-40％的患者对阿司匹林无反应(阿司匹林抵抗)[10-11]。因此从作用机制上分析，两药合用可以弥补单用阿司匹林的不足，加强抗血小板凝集。从本研究可以看出，双抗组的患者，其1年内再次脑卒中的复发率(5.3%)比单抗组低(16%)，但双抗组患者其出血几率(2.7%)明显增加，如果不把脑出血纳入终点事件，那么双抗组，其1年内再次缺血性脑卒中的复发率为2.7%，明显低于单抗组。通过本研究可以得出如下结论：口服抗血小板聚集药物可以有效预防大脑中动脉狭窄所致缺血性脑卒中的复发，阿司匹林联合氯吡格雷比口服单种抗血小板药物效果更好，但联合用药增加了出血的风险。由于本研究主要针对的是大脑中动脉狭窄的患者，而在临床中，并非所有的患者都能明确大脑中动脉是否狭窄，因此对于没有行TCD、CTA、MRA或DSA检查的患者，如果不能明确颅内大血管存在明显狭窄，不建议首先联合用药，因为联合用药，可增加这些患者的出血风险。但对于能够明确颅内大血管明显狭窄的患者，建议首选阿司匹林联合氯吡格雷，但在口服药期间最好定期复查凝血功能，血常规，以及控制血压、血糖，避免出血事件发生。
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