肱动脉插管途径【经皮肱动脉穿刺插管治疗股骨头坏死11例】

　　[摘要]作者报告11例11次经皮舷动脉穿刺插管术，穿刺肱动脉均成功，选择性旋股内动脉及其分支插管20次，均获成功，全组无重要并发症发生。本文对适应证的选择、操作技术及并发症等问题进行了探讨。
　　[关键词]肱动脉穿刺; 股骨头坏死
　　[中图分类号] R714.257[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-033-02
　　
　　Treating 11 cases of femoral head necrosis with percutaneous brachial artery catheterization
　　[Abstract] The authors report 11 cases of femoral head necrosis treated by percutaneous arterial catheterization technique, 11 hulls puncturing the brachial artery were successful, 20 Intubations in selective femoral artery and its branches were successful, the whole group no significant complications
　　
　　经动脉血管造影或介入治疗一般采用Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，经皮肱动脉穿刺插管常用于股动脉穿刺插管困难者。随着微细导管( 3F、4F)的常规应用及穿刺技术的提高，对经皮肱动脉穿刺插管术有了新的认识。2009年，我们对11倒股骨头坏死患者进行了20次经皮肱动脉穿刺插管术，现介绍如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组11例患者，男9例、女2例，年龄21-47岁，平均33．7岁。ARCO分期：左侧I期7例，II期2例；右侧：I期5例，II期6例。HARISS评分：85-92，平均：86.3±22.1。
　　1.2 穿刺插管方法
　　1.2.1 器材：2.7 F导管(Cobra)，120～145cm，0．035- 0.025inch的软头导丝。
　　1.2.2 操作方法：患者取仰卧位，身体右侧靠操作者，右臂外展与躯体约呈直角，并置于搁架上，在肘窝上方1―3cm肱动脉搏动最强处定为穿刺点。常规消毒铺巾，用1％利多卡因或0.5％普鲁卡因3～5ml局麻，用Seldinger法30-45度角穿刺，成功引人导丝后，用扩张管扩张，然后直接通人导管。在电视透视下操纵导管进人降主动脉，并作选择性或超选择性插管至进入旋股内动脉。造影或介人治疗完毕，依次退丝拔管，一般压迫止血15分钟后可加压包扎。血小板明显减少者用加压带压迫2～4小时，24小时后解除加压包扎。术后常规服用阿司匹林肠溶片3月。
　　2 结果
　　11人次经皮肱动脉穿刺均成功。选择性或超选择性动脉插管20次，均插管成功。经皮肱动脉穿刺一般进针2～4次，最多一例10次；穿刺时间一般1～5分钟，最长一例35分钟。单侧介入治疗一般在2小时内结束，无留管治疗病例。
　　本组患者术后观察3-10天，均没有发生穿刺点皮下血肿、神经损伤、肱动脉血栓形成(挠动脉搏动减弱或消失)等并发症。1例血小板计数小于20万/L患者术后加压包扎部位出现皮下紫癜。
　　3 讨论
　　经皮肱动脉穿刺插管早年主要用于经股动脉穿刺不成功者，近年来随着穿刺插管器械的不断改进，以及介入放射学的发展，一些学者开始将它常规应用于脑血管造影，心脏血管造影和介入治疗，以及一些门诊患者[1]，在腹腔内动脉插管的应用较少报道。
　　肱动脉管径仅为股动脉的一半左右，故穿刺难度较股动脉高，操作必须细心、熟练。年轻患者，尤其是女性，易发生血管痉挛，致穿刺困难。应慎用本法。
　　由于术中一般不交换导管，亦没有使用球囊导管，本组病例没有使用导管鞘，穿刺前宜选择好合适器械，选用较细的导管并尽量不交换导管，可减少减轻并发症。肱动脉起于腋动脉后行走在正中神经的尺侧，在其行程的中三分之一区正中神经在前方通过，应尽量避开在该区穿刺，以免损伤神经。我们选择在肘窝上方穿刺，因此段肱动脉相对固定、表浅、搏动明显，且此区操作野大、术后止血方便；如穿刺不成功，还可改作高位肱动脉穿刺。局麻药剂量要适宜，3～5ml即可，过多用量会引起动脉周围组织水肿压迫肱动脉，使其搏动减弱。习惯于股动脉穿刺插管者作肱动脉穿刺会感到不易控制，因两者的导管转动方向正好相反，但只要操作几次就会熟练起来。
　　由于经肱动脉途径行腹腔、盆腔及下肢动脉，插管路径较长，80cm的导管有时不够长，严重动脉粥样硬化患者，如无100cm长的导管，将导致超选择性肝固有动脉插管失败就属此类。
　　经皮肱动脉穿刺的并发症主要有穿刺点血肿形成、血栓形成(该侧桡动脉搏动减弱或消失)、 神经损伤(前臂麻痹)等[2]，发生率各家报道不一。在0％～11.1％。Anderson认为使用导管鞘可减少对穿刺点肱动脉的损伤，特别是多次交换导管时；Watkinson还认为使用直头导丝及肝素化可减少损伤及血栓形成。本组11例患者20次穿刺插管均获成功，无一发生并发症。我们认为，在肘窝上方1-3 cm处为穿刺点可避免神经损伤：选择较小穿刺针及导管可减少对穿刺点肱动脉的损伤。在不交换导管及使用球囊导管时，可不使用导管鞘。肝素化减少血栓形成的同时增加了血肿形成的可能，故值得商榷。只要认真熟练操作，经皮肱动脉穿刺术不失为安全、简便、有效的方法。
　　经皮肱动脉穿刺有以下优点：因动脉硬化者髂股动脉易受累而致经皮股动脉插管较困难，经皮肱动脉插管相对较容易；对从主动脉发出的斜向下行的血管经肱动脉更易作超选插管；需作双髂或双下肢动脉插管者经肱动脉较为方便；患者术后可拄拐行走，不需绝对卧床，适合于需保留导管作进一步检查或治疗者，以及门诊病人；术后压迫止血方便，适合于凝血功能较差者；穿刺点不需备皮。本法的适应证主要有：(1)双股动脉无脉症；(2)髂股动脉严重扭曲；(3)经股动脉插管困难或失败；(4)需同时作双下肢选择性插管；(5)需保留导管治疗及部分门诊病人；(6)作CTA或CTAP检查；(7)凝血功能较差者。
　　参考文献
　　[1] Harder T，Nicolas V，Kersjes W．et al．Arterial DS A usling a transbranchial 4-French catheter，1988，ROFO，149：35.
　　[2] Boudouin CJ，Bell AM，Peck RJ，et al.Technichal report：the complications of high brachial artery puncture.Clinical Radiology，1990，42：277.