[皮肤恶性黑素瘤的诊断与治疗]黑素瘤早期图片

　　[摘要] 皮肤恶性黑色素瘤（m alignant melanoma of skin，MM），是源于表皮正常黑素细胞或原有痣细胞的一种恶性肿瘤，虽较皮肤癌少见，但恶性程度高，进展迅速，病情险恶，预后极差。
　　[关键词] 皮肤； 恶性黑素瘤； 诊断； 治疗
　　[中图分类号] R739.5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-083-01
　　
　　1 引言
　　皮肤黑素瘤通常来源于表皮真皮交界处的黑素细胞，皮损常有长期的非侵袭性水平生长期，呈非对称性扩大，最后出现结节，呈垂直性生长，水平生长期切除肿瘤，可长期生存，而一旦肿瘤发生扩散，则预后较差。
　　2 发病原因
　　黑瘤的病因学尚未完全阐明。一些研究资料提示，其发生与下列因素有关：
　　2.1 痣细胞痣恶变 以往多认为皮肤MM来源于痣细胞痣特别是交界痣的恶变。现在认为皮肤MM虽与痣细胞痣有关，但非完全如此。MM细胞来源于皮内型真皮内痣细胞而非所谓交界型痣细胞。据统计，发生于躯干或四肢（掌、跖除外）的MM为35%～50%，与原先皮内型真皮内痣细胞有关。无疑地原发性皮肤MM可起源于表皮中原有的黑素细胞和某些原已存在的先天性（常为大的，如先天性巨痣）和后天性皮内型痣细胞痣。但约1/3 MM患者无痣细胞痣史，如Clark（1969）曾在组织学上观察两组病例（各为209例和60例），分别仅有20例（9.6%）和5例（8.3%）与痣细胞痣有关，再者，MM好发于面和头皮等曝光部位。这不是痣细胞痣的好发部位。掌、跖部MM大多与痣细胞痣无关。
　　2.2紫外线辐射 反复照射290～320 nm波长的紫外线不仅可导致黑素细胞数量的增加，且可引起其质的变化。MM的发病率与阳光特别是紫外线的照射有关。挪威南方比北方MM的发病率几乎大2倍。据以色列统计，农业工人MM的发病率（每年15.4/10万）较城市（每年1.7/10万）高，海岸地区（每年3.5/10万）较山区（每年2.0/10万）高。
　　2.3种族 白种人比有色人种的MM发病率高。美国白种人的发病率每年可高达42/10万，而黑种人每年仅为0.8/10万。
　　2.4遗传 患者家族成员中易患该病。Anderson（1971）报道22个家族中有74例患者。也有报道同卵双生患者。家族性患者的发病年龄较一般早10年左右。某些遗传性皮肤病如着色性干皮病患者50%可发生该病。
　　2.5外伤与刺激 该病常发生于头皮、手掌、足底等经常遭受摩擦部位，不少年轻女性患者常有多年前"点痣"史。有人统计10%～60%患者有外伤史，包括压伤、刺伤、钝器伤、拔甲、烧伤或X线照射等。
　　2.6病毒感染 有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒样颗粒。
　　2.7免疫反应 该病多见于老年人，随年龄增长而发病率增加。另外，可有自行消退现象，说明该病的发生与患者机体免疫反应有一定关系。
　　3 诊断依据
　　3.1病史与症状 详细的病史与体检对诊断十分重要。体表任何色素性皮损，若突然增长加速，周围出现色素晕或色素脱失、表面出现鳞屑、渗出、破溃、出血、脱毛、附近出现卫星结节、局部痒痛等情况，均应考虑黑瘤的发生。
　　3.2实验室检查
　　（1）尿液检查 通常实验室检查对诊断无大帮助，但当黑瘤已发生广泛转移时，尿中可出现大量黑素原及其代谢物而呈黑尿。
　　（2）组织病理检查 应对黑瘤的定性、肿瘤的类型、侵袭深度、最大垂直厚度、细胞分裂相、表面有否溃疡、基底血管和淋巴管的侵犯情况及有无细胞性炎症反应等作出诊断描述。
　　4 治疗措施
　　4.1 治疗
　　手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。
　　4.1.1 手术治疗 手术治疗包括原发灶切除、区域淋巴结处理及创面修复三方面问题。原发灶的切除范围是将原发肿瘤及其周围5cm范围内的皮肤、皮下组织和深筋膜一并切除，对甲下或远端指、趾节的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾关节离断，对近端指或趾节的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗关节离断。
　　对上肢的黑瘤，应行包括胸小肌整块切除的腋部淋巴结清扫术。下肢黑瘤，应施行包括股淋巴结、腹股沟浅淋巴结、髂深淋巴结和闭孔淋巴结在内的髂腹股沟淋巴结清扫术。
　　对发生于躯干部位的黑瘤，有作者主张可将病灶与区域淋巴结做连续整块切除，以防在原发灶至区域淋巴结之间发生“途中转移”。
　　对已出现多区域淋巴结和（或）远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显著提高5年生存率。但仍有作者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷，强化化疗、放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用。
　　4.1.2 物理疗法 应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。
　　4.1.3 化疗 适用于术后复发或转移的患者，或因故不能施行手术的病例。常用的化疗药物有达卡巴嗪（DTIC或DIC）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、长春新碱（VCR）等，可单独也可联合用药，但效果不够理想。
　　4.1.4 免疫疗法 用自身肿瘤制成疫苗作皮内注射，每周1～2次。用冻干卡介苗、转移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、干扰素、肿瘤浸润的淋巴细胞（TIL）、黑瘤单克隆抗体等治疗黑瘤，但因报道例数较少，观察时间也较短，其确切疗效有待于进一步评价。
　　4.2 预后
　　大部分恶性黑素瘤在诊断时是早期，大约85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。预后与分期是反相关，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超过5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超过5年。