[剥膜与人工破膜的临床应用探讨]剥膜

　　[关键词]产科; 剥膜; 人工破膜; 临床应用 　　[中图分类号]R714.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-039-01
　　
　　人工破膜是一简便易行的产科干预方法,它对产科所起的促进作用已越来越被人们所认可。在产程初期,可诱发宫缩、引产。在中晚期又可以加强宫缩、缩短产程。现将剥膜与人工破膜在临床中的应用简述如下。
　　 人工破膜的必备条件:施行人工破膜必须是头先露,头盆相称,胎头衔接。胎头愈低愈易操作,孕期愈近足月其成功率愈高,宫颈条件必须成熟。可按宫颈评分的五项标准评定,一般评分应在6分以上,最好是宫颈位置居中及前位为佳,后位者较差。质软,容受其长度小于1.3 cm,可通过1.5～3 cm(约2指)。胎儿成熟度需先估计好,可经B超测量胎儿双顶径、胸腹径线及股骨长度,也可通过化验,检验羊水L/S比值、肌酐、胆红素测定或羊水脱落细胞、脂肪颗粒检查,以估计胎儿成熟情况,有条件可先做羊膜镜检查,既可了解羊水的颜色及性状,也可观察有无脐带先露或胎盘前置,可以避免脐带脱垂及出血。
　　适应证:凡正常妊娠,有妊娠合并症需终止妊娠者均可施行。
　　禁忌证:凡有明显头盆不称、产道阻塞、胎位不正,如横位、臀位,宫颈不成熟及胎盘功能严重减退者均不宜行人工破膜。
　　破膜时机:从分娩开始到宫口开全都可以行人工破膜,但以宫口开大3 cm左右破膜为宜。现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜,认为破膜后可促进胎头下降入盆[1]。
　　操作方法:术前需听胎心音,在消毒情况下,先行剥膜即将食指或食中二指伸入宫颈内,将宫颈稍扩张,然后沿子宫下段四周将胎膜与宫壁轻轻剥离数周约达4～6 cm,然后将有齿钳在食中二指指引下送入阴道,触及胎囊表面,刺破胎膜,羊水即可流出。一般单纯性破膜24 h内可引起宫缩。人工破膜12 h仍无宫缩者,可加用催产素静滴,以促进宫缩。
　　注意事项:(1)剥膜及人工破膜虽简单易行但需严格遵守无菌操作,以防感染,疑有感染时,应及时使用抗生素预防感染。(2)人工破膜须在宫缩间歇期刺破胎膜,以免宫缩时宫腔压力过大,羊水流出过快。宫缩时破膜有发生羊水栓塞的危险,应当警惕。破膜后,由助产人员轻压宫底,使胎头下降以防脐带脱垂。(3)若羊水过多者,应使用长针头行高位破膜,使羊水缓慢流出,阴道内可阻止羊水流出过快,腹部可绑腹带,以防腹压骤降,引起休克或发生胎盘早期剥离,或脐带脱垂。(4)破膜后立即听胎心音,可用胎心监护仪监测胎心,能及时发现问题,要严密观察并发症的发生,如胎盘早期剥离、胎位不正、脐带脱垂或大出血等,一旦出现要及时处理。
　　关于破膜影响产程的机理,可能有以下因素:(1)破膜后宫缩加强,这可能与破膜后血清及羊水中前列腺素增加有关。另一方面羊水流出后,宫内容积减小,压力下降,子宫肌纤维变短,使宫缩强度增加[2]。(2)破膜后宫颈阻力降低,宫缩加强使胎头下降加速,胎头对宫颈的压力增加使产程缩短。至于剥膜引起宫缩,一般认为系刺激宫颈及子宫壁引起宫缩及剥膜后可形成羊水囊,起到机械地扩张宫颈的作用。
　　人工破膜对围产儿的影响:破膜有时后出现早期减速的增加,这可能是因为破膜后胎头直接压迫,引起迷走神经兴奋所致,不属于宫内窘迫的表现。而胎儿宫内窘迫和新生儿窒息多系其他原因,如产程过长、过期妊娠和早产所致。破膜后羊水量减少,可能导致脐带受压,在胎心监护仪上出现晚期减速,这是破膜的不利之处,但另一方面人工破膜可较及时的发现羊水污染,隐性脐带脱垂等,使胎儿宫内窘迫得到及时处理。
　　对母体的影响:主要是感染和出血,感染多发生于手术产、徒手剥离胎盘或产程过长等情况,而大出血多系羊水流出过急,引起胎盘早期剥离所致,操作时稍加注意是可以避免的。
　　总的来说,剥膜和人工破膜方法简便,不增加孕妇痛苦,是安全、有效的诱发和加强宫缩、促进分娩的方法,掌握这一技术,可以缩短产程,减少滞产的发生。
　　参考文献
　　[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1.
　　[2] 张文英.人工破膜对缩短产程的作用的临床研究.中国医药指南,2008,6(17):157-400.