真菌性肺炎 [婴幼儿真菌性肺炎32例临床分析]

　　【摘要】 目的 探讨婴幼儿真菌性肺炎(mycotic pneumonia)的发病原因、临床特点及诊治方法。方法 对我院2005年1月～2009年12月收治的32例婴幼儿真菌性肺炎的临床资料进行回顾性分析。结果 原发病为支气管肺炎13例，继发于其他疾病的真菌肺炎19例，临床表现和症状体征无特异性，实验室检查提示一般炎症表现，X线多见炎症性渗出，无典型的X线表现，病理诊断以念珠菌最常见(75%)，曲菌次之。患儿在原发基础疾病治疗期间100%使用过抗生素，78.13%使用过二联抗生素。43.75%使用过肾上皮质激素。给予酮康唑、氟康唑治疗后，18例痊愈,7例好转，7例死亡。结论 婴幼儿真菌性肺炎不易早期诊断，广谱抗生素及肾上腺皮质激素使用与胸腺发育异常导致真菌感染，且可形成恶性循环关系。应对婴幼儿，尤其是新生儿，体质虚弱者和存在继发免疫缺陷的基础疾病者及时作出诊断，使用抗真菌药物治疗。
　　【关键词】真菌性肺炎；临床药物治疗；婴幼儿
　　[中图分类号]R563.1[文献标识码]A[文章编号]
　　小儿呼吸系统发育不完善，肺部感染成为小儿内科较为常见的疾病之一。由于长期大剂量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物的广泛应用[1]，加之小儿免疫功能不健全或免疫缺陷，故临床上婴幼儿继发真菌性肺炎极为常见。因其临床症状及体征缺乏特异性，且抗生素治疗无效，早期易于误诊而延误治疗，病死率极高，越来越受到临床医务工作者的关注。为了探讨婴幼儿真菌性肺炎的发病原因、临床特点及诊治方法，现回顾性分析我院2005年1月～2009年12月的收治的32例婴幼儿真菌性肺炎的临床资料。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2005年1月～2009年12月我院收治的32例真菌性肺炎患儿，其中男18例，女14例，年龄73天～2.8岁，平均住院天数37 d。
　　1.2 诊断标准[2]①有明确肺炎症状；②X线胸片有点状阴影，并有大片实变灶；③痰培养真菌阳性或痰涂片2次以上找到真菌性孢子或菌丝；④有抵抗力受损害的基础疾病。
　　2 结果
　　2.1 原发基础病所有真菌性肺炎均继发于其他原发病，其中支气管肺炎13例，恶性肿瘤者9例，肾病综合症6例，先心病手术后4例。
　　2.2 真菌性肺炎确诊前治疗
　　2.2.1 抗生素使用 32例患儿发生真菌性肺炎前均使用过抗生素，其中25例（78.13%）使用过二联抗生素。用药时间10 d～24 d，抗生素包括：青霉素类、头孢类、大环内酯类，所有病例均于入院14 d后才得以诊断。
　　2.2.2 肾上腺皮质激素的使用 14例（43.75%）患儿在发病过程中使用肾上腺皮质激素，其中5例使用时间达1月以上。
　　2.3 临床表现咳嗽25例（78.13%）；咳痰22例（68.75%）：脓痰12例，奶白色痰3例，白色粘胶冻状样痰2例，白色泡沫痰2例，痰中带血丝3例；咳血2例（6.25%）；发热26例（81.25%），25例（78.13%）肺部可闻及干湿罗音。
　　2.4 实验室检查
　　2.4.1 血常规 WBC＞10×109/L 17例（53.13%），＜4×109/L 4例（12.50%），（4～10）×109/L 11例（34.37%），N＞0.70者10例。
　　2.4.2 痰培养真菌阳性者17例（53.13%），痰涂片2次或2次以上找到真菌性孢子或菌丝13例。病理诊断以念珠菌24例(75%)，曲菌次之。
　　2.5 治疗和转归给予对症及支持治疗，同时予抗真菌治疗，轻者口服酮康唑3-5 mg/kg•d或氟康唑3～5 mg/kg•d，重者氟康唑3～6 mg/kg•d，每日静滴一次。治疗最短7 d，最长2周，并发细菌感染者联合相应敏感抗生素治疗。32例患儿18例痊愈（临床症状消失、X线检查肺部病变吸收，痰培养连续2次阴性），7例好转（临床症状改善、X线检查肺部病变有吸收，痰涂片未找到真菌孢子、菌丝），7例因多器官衰竭而死亡。
　　3讨论
　　真菌性肺炎近年发病率呈明显上升趋势，主要原因是临床上长期大剂量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物的广泛使用协同促使了真菌的感染。系统性真菌感染最常见的感染器官是肺。最常见的入侵真菌为念珠菌和曲霉菌[3]。本组32例中24例为白色念珠菌。白色念珠菌为条件致病菌，在正常人体口腔、咽峡，肠道、阴道粘膜均可寄生。其入侵途径多认为首先侵犯消化道粘膜，后经门脉累及肝脏、再入体循环波及其他器官。真菌性肺炎临床表现无特异性，以发热、咳嗽、肺部罗音为主，可有咯血、胸痛、呼吸困难或腹泻现象。发热可呈中度发热或高热，但全身毒血症状常不严重为其特点。痰液常呈粘液冻胶状，可有血丝或少量咯血。真菌性肺炎的病理改变主要为非特异性炎症反应。急性期肺组织的病理变化为渗出、组织破坏、脓肿形成。由于基础疾病免疫功能低下，中性粒细胞减少、缺乏，往往呈变性为主的炎症，病变周围无明显组织反应，无肉芽肿形成，也无组织细胞及淋巴细胞的反应[3]。
　　儿童时期，由于以感染性疾病为主，抗生素使用广泛和滥用，而免疫功能相对低下，特别是由于先天性和后天性影响致胸腺功能低下，发生真菌性感染的几率较高。国内报道，真菌性肺炎儿童的胸腺异常大71%，其中包括发育不良，退化，萎缩等[1]。本组患儿以呼吸道感染为原发病居多。所以，原发病致机体免疫力下降为真菌性肺炎的一个重要原因。长期抗生素使用，致菌群失调，给真菌生长创造了环境[4]。本组32例患儿发生真菌性肺炎前均使用过抗生素，其中25例（78.13%）使用过二联抗生素，14例（43.75%）使用过肾上腺皮质激素，削弱了网状内皮系统功能，导致患儿免疫功能障碍，真菌易侵入内脏而引起内脏深部真菌感染，各脏器功能紊乱，容易误诊为病情恶化而加用抗生素治疗，致真菌感染难以控制，最终导致患儿死亡。
　　真菌性肺炎的诊断需根据临床、X线表现、病原学及治疗反应的综合分析。免疫受损的患者，出现发热、呼吸道症状、消化道症状需考虑真菌性肺炎。但因中性粒细胞减少或缺乏，激素使用及免疫缺陷，部分病人全身毒血症状不严重，尤需注意。及时予以X线胸片检查及短期随访动态变化。同时加强病原学检查，一般认为痰培养阳性可能系化学治疗后的呼吸道菌群失调所致需慎重考虑。但国外有作者报告痰真菌培养阳性者与病理诊断符合率可高达88%[5]。
　　参考文献：
　　[1] 王锐,李伟.真菌性肺炎的临床病理及影响学分析研究.中国临床医学影像杂志,2002,13(4):249-252.
　　[2] 王全楚,宋熹秀.重型肝炎合并真菌性肺炎35例诱因分析.中国实用内科杂志,1996,16(3):165-166．
　　[3] 曾木英,于国,谭汉君,等.全身播散性真菌感染41例尸检临床病理分析.中国实用内科杂志,1996,16(3):152.
　　[4] 范亚可,张延熹,张忠德.小儿肺部真菌性肺炎26例误诊分析.临床儿科杂志,1994,12(5):324-325.
　　[5]渡�一功.白血病合并真菌症.国外医学输血及血液学分册,1993,16(1):30.