心律多高可以吃地高辛 地高辛致结性逸搏性心律一例临床分析

　　[摘要]通过对该例地高辛维持量疗法致缓慢性结性逸搏心律的发生原因及临床特点进行分析，以掌握洋地黄用药的注意事项及预防措施，尽可能避免和尽早发现中毒，减少损失及患者痛苦。
　　[关键词]地高辛; 逸搏心律
　　[中图分类号] R969.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-270-01
　　
　　地高辛维持量疗法在治疗一些老年人充血性心力衰竭长期用药过程中，在一些诱发因素的影响下，仍可出现一些中毒的病例出现，现将本人遇到的一例地高辛用药期间患者心电图检查示：心室律极度缓慢（28次/分）的结性逸搏心律报告分析如下：
　　1 临床资料
　　患者，男性，78岁，诊断为“风湿心瓣膜病-二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全”近20年，出现房颤律近6年，自2002年以来患者每年均因心力衰竭而住院治疗。长期服用地高辛维持量治疗，用量0.25mg,每天一次。服用地高辛期间未转复窦性心律，一直为房颤律，心室律在53～89次。自2006年以来患者肾功能出现明显减退，尿素氮、尿酸及肌酐明显升高。本次入院（2008年4月）的各项辅助检查结果如下：心脏彩超示：1考虑风湿性心脏病-二尖瓣关闭不全伴重度关闭不全；考虑左房血栓形成；2.主动脉钙化伴关闭不全(中度);3.三尖瓣关闭不全(中重度),肺动脉关闭不全;4.肺动脉高压(轻度);5.左室收缩功能正常。X线检查示：双下肺野纹理稍增多、紊乱，两肺门结构增浓。主动脉结相对缩小，左肺动脉段向外隆起，心影向两侧扩展，呈梨形改变，心胸比率约0.63,诊断提示：心影重度增大，符合风心二尖瓣病变。肝脏B超检查提示：1.考虑淤血肝;2.少量腹水;心电图检查提示:结性逸搏心律,ST-T改变(呈鱼钩样改变),心室律28次/分.(附心电图)。
　　实验室检查：肾功能检查：尿素氮：27.38mmol/L,尿酸：790umol/L,肌酐:196umol/L,二氧化碳结合力:17.97mmol/L;肝功：总胆红红素：62.1umo/Ll,直接胆红素::21.0umol/L,谷丙转氨酶:56u/L,谷草转氨酶:43u/L,白蛋白:32.4g/L,球蛋白:33.4g/L,A/G:=1:1；离子四项检查:钾:4.6mmol/L,钠:132mmol/L,余辅助检查无明显异常。
　　2 讨论
　　本例患者在长期服用地高辛期间出现结性逸搏性心律，考虑为地高辛过量所致。
　　2.1 地高辛中毒诱发因素有（1）电解质紊乱：低钾、低镁、高钙均可加重和诱发洋地黄中毒。（2）肝肾功能不全易诱发中毒：地高辛主要经过肾脏排泄，大部分通过肾小球滤过，少数经肾小管分泌入管腔排泄排出，因而肾功能全者排泄速度减慢，易发生中毒，地高辛也能以非离解的分子经肝脏分泌到胆汁中，有6.5%进入肝脏循环,3%经粪便排出。肝功能不全时地高辛累计量增高，可增加中毒几率。本例患者肝功能检查提示肝脏功能已有所减退，B超示肝脏淤血均增加了中毒机会，而肾功能已进入了氮质血症期，应是导致本例患者地高辛在体内畜积的最主要原因。（3）年龄：老年人心肌组织退化，对洋地黄敏感性增强，易出现中毒。本例患者已有78岁高龄。（4）缺氧与酸中毒：缺氧可使心肌细胞失钾、缩短了心肌有效不应期，从而增加心肌自律性并可使交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺释放增高，心肌自律性也增强，故缺氧易引起洋地黄中毒，心脏彩超、X线检查已提示本例患者心脏显著扩大，心衰加重致缺氧加重。
　　2.2 中毒表现洋地黄中毒的主要临床表现有：胃肠道症状：如厌食、恶心呕吐等；神经系统症状：头晕、黄视和绿视等；以及心律失常。
　　2.3 地高辛中毒诊断标准（1）在洋地黄治疗过程中，心衰曾一度好转后又出现加重。胃肠道症状和（或）神经系统症及新的心律失常，不能用原来心脏病变及其他原因解释。（2）停用洋地黄后，中毒症状及心律失常好转或消失。
　　2.4 因此为了避免一些长期使用地高辛维持量治疗的老年患者发生中毒应做到（1）用量宜个体化：对老年顽固性中重度心衰患者，地高辛用量宜控制在每日0.125mg以内,本例患者心衰加重使洋地黄耐受量降低且疗效欠佳，造成误以为用量不足而继续投药而未及时减少剂量，引起过量。（2）应重视临床症状变化：老年人洋地黄中毒，厌食，倦怠等出现早，发生率高，但因缺乏特异性，易被忽视。本例患者就出现了严重厌食而未被重视。（3）加大并重视肝肾功能的监测密度并随之调整用量；本例患者自2002年以来长期服用维持量地高辛0.25mgt每天一次,但肾功能检查自2006年以来已经出现肾功能不全,而地高辛维持量未做相应调整。（4）重视每天对患者的体格检查尤其是心脏听诊的心率和节律，当患者心室率在80次/分以下时，地高辛宜减量；当心室率少于60次/分时宜慎用或尽可能不用。若听诊发现频繁早搏时应警惕地高辛中毒。除外可结合心电图检查以尽早发现中毒所致严重的心律失常及时处理以避免更严重后果。
　　参考文献
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