[精密附着体修复在牙列缺损伴重度磨耗咬牙合重建中的应用体会]精密附着体

　　[摘要]目的：探讨精密附着体修复在牙列缺损伴重度磨耗患者咬牙合重建中的应用价值。方法：对38例牙列缺损伴重度磨耗的病例，用精密附着体进行牙列修复及咬牙合重建。结果：重建后患者面下1/3高度恢复，牙列形态完整，配戴舒适，咀嚼功能恢复，获得满意疗效。结论：精密附着体修复对于牙列缺损伴重度磨耗患者是一种有效的方法。
　　[关键词]精密附着体修复；重度磨耗；牙合垫式过渡性修复；咬牙合重建
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）06-0872-03
　　
　　Experiences of precision attachments prostheses in the reconstraction and restoration of occlusion of dentition defect accompanied with severe dental attrition
　　PAN Dan1,XIONG Xi-zhou2,BAI Huai-yan1
　　（1.Department of Oral,Zhenghe Hospital of Shaanxi, Xi"an 710054, Shaanxi,China;2.The Stomatological Hospital of Fourth Military Medical University)
　　
　　Abstract:Objective To discuss the treatment of dentition defect accompanied with severe dental attrition with precision attachments prostheses.Methods38 patients were treated with precision attachments prostheses to observe the clinical effects. Results The results showed that the lower of third of the face had been reestablished, the patients" masticatory efficiency improved and the clinical effect are satisfied with expected results. Conclusion Precision attachments prostheses are effective methods of dentition defect accompanied with severe dental attrition.
　　Key words:precision attachments prostheses; severe dental attrition; transitional bite plate; occlusal reconstraction
　　
　　牙列缺损伴重度磨耗，在临床中较为常见，患者常因咀嚼无力，牙齿敏感，食物嵌塞，面型改变等原因就诊。这类患者因牙体硬组织大量磨耗，平面位置，曲线及颌位关系均发生改变，往往需要重建咬牙合进行修复，但长期的过度磨耗使剩余基牙的牙周状况较差，牙冠高度不足，给修复造成很多困难。本文阐述了对有牙列缺损伴重度磨耗的患者采用精密附着体进行咬牙合重建的应用体会。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1临床资料：2005～2008年为38例患者利用精密附着体修复进行了牙列缺损伴重度磨耗的咬牙合重建。38例患者按Whittaker牙列磨耗的分级标准均属于III级以上，Kennedy一类15例，Kennedy二类14例，Kennedy三类9例，5例有夜磨牙史[1]，其中男性26例，女性12例，年龄55～71岁，平均63岁。患者主诉为咀嚼无力，牙齿敏感，食物嵌塞，牙间隙，面型异常。检查发现患者牙列缺损，面下1/3明显短于面中1/3距离，颏唇沟深，剩余牙列牙合面重度磨耗，牙合龈距离低，个别牙位甚至牙合龈距离丧失，咬龈，患者对美观及舒适度要求高，无进行性牙周病。
　　1.2修复前准备
　　1.2.1口腔检查及模型分析：修复前摄全牙合曲面断层片，关节薜氏位片，观察双侧颞下颌关节有无器质性病变。对有牙体、牙髓、根尖周、牙周病变的患牙行完善治疗，制取研究模型，记录原有颌位关系备用。
　　1.2.2颌位关系重新确定：结合余留牙牙列磨耗的程度，参考患者面中1/3与面下1/3距离，以牙尖交错位和下颌姿势位的间距减去2～3�作为垂直距离升高的高度来确定暂时性牙合垫的厚度[2]。制作蜡堤，确定新的高度，嘱其反复咬牙合，观察升颌肌群有无收缩，扪诊髁突位置，利用牙合堤记录。
　　1.3 牙合垫式过渡性修复体的制作：常规活动义齿修复，缺牙区用树脂牙修复，热凝白胶恢复抬高的牙齿牙合面，试戴、调牙合至患者感觉舒适，咀嚼有力，双侧颞颌关节无明显不适时，牙合垫所处的颌位作为咬牙合重建的最适位[3]。牙合垫式过渡性修复体试戴3～6个月（对于磨耗严重的患者，可行序列治疗，连续抬高2～3次），嘱每两周复诊一次，检查关节及咬牙合状况，直至患者能自如的用其进食，无不适感后再行永久性修复。
　　1.4永久义齿的设计和制作：测量患者佩戴牙合垫式过渡性修复体的最终垂直距离，以此为标准，制作永久性修复体。对于基牙条件尚可的患者，行圆锥型套筒冠修复；对于基牙牙冠过短或略有松动的患者，行截冠术，制作覆盖义齿或球帽式根面附着体以增加固位；对于基牙数目较多的患者，采用烤瓷联冠+精密附着体修复，精密附着体是刚性连接或弹性连接视缺牙区牙槽嵴状况而定。
　　
　　2结果
　　
　　2.1观察与评价：对38例患者戴牙后医嘱注意事项并教会口腔护理知识，其牙列高度和形态异常的牙合平面和曲线，面下1/3高度均得到适度恢复，正中牙合关系重新确定，息止牙合关系由原来的5～12mm，平均9mm减小到修复后的2～4mm，平均2mm。口颌系统功能紊乱的症状得到治愈或好转，咀嚼功能恢复良好，经6～30个月的临床观察，牙周及粘膜无不良症状出现，其咀嚼效能明显提高，患者感觉满意，经X线曲面断层片，X线根尖片及关节薛氏位片等检查，未发现根尖病变，牙槽骨吸收，髁突及关节间隙未发现病理改变，近期效果良好，远期效果观察中。
　　2.2典型病例
　　2.2.1某男，71岁。主述上前牙严重的食物嵌塞及咀嚼无力。可见患者咬牙合时面下1/3明显短于面中1/3距离，牙尖交错位时面下1/3距离约71mm，牙尖交错位和下颌姿势位的间距约10mm；口内A67，B67，C567，D124567缺失，C12残根已行根管治疗，C4 I0松动，A345，B2345牙间隙，食物嵌塞，III°深覆牙合，切缘及咬牙合面重度磨耗，B45咬龈。牙合重建拟定位关系为79mm，采用牙合重建序列治疗方法，先恢复至垂直距离为76mm，试戴3个月无不适，再加高咬牙合至79mm，试戴3个月，患者完全适应后，上牙合设计A345，B2345 烤瓷联冠+快套式精密附着体,下颌设计 C34，D3圆锥型套筒冠，制作时为了保证颌位关系不变，上下颌逐次制作，3年追踪，效果良好，患者自觉舒适、美观。（如图1～3）
　　2.2.2 某男，60岁。A1234，B157，C567，D567缺失，III°深覆牙合，牙尖交错位时面下1/3距离约70mm， C1234，D1234重度磨耗，散在间隙，牙冠高度仅为2～3mm，切缘呈短斜面，可见穿髓孔，牙髓活力测试低，X线示：牙槽骨I°吸收，牙合重建后面下1/3距离为76mm，牙合垫式过渡性修复，C1234，D1234行根管治疗术，戴用3个月后，自觉无不适，可有效进食，制作永久性修复体，下颌烤瓷联冠+精密附着体修复。两年追踪，效果良好，患者自觉舒适美观。
　　2.2.3某女，71岁。A123457，B123457，C4567，D4567缺失，A6及B6 已经根管治疗，全冠修复；C123，D123残冠，牙冠高3mm，X线示C12，D12曾经根管治疗，钉修复，折断，根尖1/3钙化，根尖无明显暗影，牙根内均残存断针；下颌缺牙区牙槽嵴低平，面下1/3距离为63mm，牙合垫式过渡性修复，抬高咬合至67mm，C3及D3行根管治疗。6个月后，患者习惯后行永久性修复，C123，D123截冠， C12,D12义齿覆盖，C3，D3制作铸造根桩+球帽式根面附着体修复下颌缺牙。戴用两年，义齿固位良好，舒适，效果满意。
　　
　　3讨论
　　
　　附着体义齿是指使用附着体结构为牙列缺损、牙列缺失修复提供固位和稳定的固定-活动联合修复方法。这种修复方法早在1841年已有学者用于临床。附着体的应用，部分替代了传统修复中以卡环为修复体提供固位的方式，使牙列缺损和牙列缺失的病例获得较为理想的修复效果，满足了患者对美观、舒适及保护口腔硬软组织健康的要求[4]。它提高了义齿的固位和稳定效果，延长了基牙的保存时间，较好地恢复了咀嚼效能及美观效果。但其也有许多禁忌症，如龋易感患者，中、重度牙周炎、缺牙区龈牙合距离过小，牙冠高度过低等。而临床上遇见许多牙列缺损伴重度磨耗的患者，往往由于长期的磨耗，牙冠高度降低，牙合龈距离很小或丧失，患者对这种长期的病理性牙合位已经适应，若在此情况下则无法使用附着体进行修复，而此类患者口颌系统内残留的牙齿状况往往都不是很理想，有的只剩残根、残冠，重度磨耗的牙齿往往伴有牙槽骨吸收、牙齿松动、牙周炎、咬牙合创伤，大部分牙冠被磨耗，邻接点丧失、牙间隙、食物嵌塞。普通的活动义齿很难解决这些问题，而勉强的修复又会使基牙负荷过重，缩短基牙保存时间。通过对这几例患者的修复及追踪观察，笔者认为精密附着体义齿能很好的解决这些问题。病例1中患者上颌食物嵌塞，A5及B5I°松动，牙槽骨I°吸收，若常规活动义齿修复，A5及B5上带卡环，肯定不利于基牙健康，采用上前牙烤瓷联冠+快套式精密附着体修复，既解决了食物嵌塞的问题，又使其成为一个整体，保护了松动牙，而且美观舒适；下颌因基牙很少，且C4重度磨耗，I°松动，则采用圆锥型套筒冠，套筒冠严格意义上不属于附着体，但属精密结构，由内冠和外冠组成固位体，内冠与基牙紧密粘固，外冠作为固位体与义齿的其他部位相连接。当义齿戴入时，套筒冠的内外冠贴合产生固位力[5]。其适用范围：①牙周病和牙周病伴牙列缺损的修复；②重建修复；③多数牙缺失，少数牙残存的牙列缺损修复；④先天性牙列缺损的修复[6]。其基牙可内收2°～6°内聚角，角度越小，固位越好[7]。因为套筒冠对基牙稳定性的要求，比传统卡环的要求低，较为松动的牙齿也可选用。通过对每个基牙设计不同的锥体角度，使松动的牙齿只用于支持，牢固的牙齿用于固位，对松动的牙齿又能起到夹板固定的作用。病例3中，C12及D12根管内有断针，根尖钙化，无利用价值，因患者缺牙区槽嵴低平，义齿固位力差，则利用C3，D3，采用了截冠，利用球帽式根面附着体的方法。这样，调整了冠根比例，使其作为基牙能保存更长的时间。球帽式附着体的附着体阳性部件呈球形与附着体阴性帽状部件之间以球面接触，通过球面之间轻微的转动，缓冲覆盖义齿受力时对基牙产生过大的侧向扭力，这使不太健康的基牙仍然能发挥较高的固位作用。
　　
　　通过这些病例说明，精密附着体义齿对牙列缺损伴重度磨耗的患者经过咬牙合重建牙合垫式过渡性修复的序列治疗，为其使用创造条件，常能修复一些难度较大的病例，使一些常规修复不易保存的患牙，经过改变其修复方式得以保存，而发挥积极的作用；使一些用常规修复固位力不好，效果较差的病例，能得到更加合理，健康的固位力；使一些对美观要求较高的患者得到较满意的修复效果，更符合现代修复学理念。
　　
　　[参考文献]
　　[1]朱建俊，刘引平.圆锥型套筒冠在牙合重建中的应用[J].实用口腔医学杂志，2005，21（4）：454.
　　[2]刘 敏，王仁飞.烤瓷和附着体联合修复重度磨耗的修复效果[J].口腔颌面修复学杂志，2007，8 （3）：179-181.
　　[3]Turner KA missirlian DM. Restoration of the extremely worn dentition [J].JProthetDent,1984,52(4)： 467.
　　[4]张富强.附着体义齿[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：10.
　　[5]郭 航.精密附着体义齿的临床应用[J].实用口腔医学杂志，2008，24（2）：302.
　　[6]越 野，宋文忠，王宝成，等.圆锥型套筒冠义齿的精密制作[J].中国美容医学，2006，15（8）：966.
　　
　　[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-05-21
　　编辑/何志斌