剥脱性皮炎型药疹的护理研究现状及进展_剥脱性皮炎型药疹反复红皮

　　【中图分类号】R473.75 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)07－0152－01 　　【关键词】剥脱性皮炎 药疹 护理 　　
　　剥脱性皮炎型药疹亦称红皮病是以皮肤黏膜出现水疱、坏死、脱落为特点的重症皮肤疾病。如得不到有效治疗常会导致病情反复，严重尚可累及机体其它系统，如病情特重或救治不当,其死亡率可达 10% ～20% 。死亡原因多为原发疾病恶化及严重并发症:感染、肺炎、败血症、心力衰竭、中毒性肝病等。［1］剥脱性皮炎的发生率占皮肤患者的0.5‰～1.5‰，国外文献报道男女之比为 2∶1，且 40岁以下超过 75%。［2］董丹等经研究发现致敏药物中以抗生素类占首位，抗生素中又以头孢类药物居首。［3］为使护理同行更好地护理此类患者，本文对其研究现状及进展综述如下：
　　1一般护理
　　对剥脱性皮炎病人施行特护或一级护理。置单人房，病室保持适宜的温湿度, 注意空气流通, 定时更换灭菌床单及被套，空气消毒1 h，患者离室后，用紫外线照1 h，室温 18～22℃，湿度在 60%～70%，每天通风换气 2～3次，每次15～20min，地板每天用0.15%强力洗消精消毒液拖2次，被服经高温蒸气消毒并及时更换，质地要柔软，每2h协助患者翻身 1次。护理人员在操作前用 0.12%强力洗消精消毒液洗手，戴无菌手套后再进行各种护理技术操作。输液及测血压时应在止血带及袖带下垫无菌纱布，并专用,以防表皮脱落增大创面而增加感染机率。做好保护性隔离，严格限制探视,减少人员出入。鼓励病人多饮水，饮食上可有流食→软食→普食逐渐过度，多进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物易消化的食物。
　　2病情观察
　　2.1密切观察患者生命体征、意识状态及尿量：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，随时注意有无心慌、呼吸困难、喉头水肿和过敏性休克的症状出现并做好抢救及气管插管或气管切开的准备。严格记录液体的出入量，观察皮肤状况。［4］
　　2.2并发症的观察和预防
　　2.2.1上消化道出血的观察和预防：患者应用大剂量糖皮质激素，易引起消化道应激性溃疡。留置胃管期间注意回抽胃液的颜色，保持大便通畅,观察大便有无出血倾向，有异常及时送检做隐血试验。按医嘱应用西米替丁0. 4 g, 2次 /d，口服制酸药，保护胃黏膜。
　　2.2.2 预防和观察肝肾功能受损情况：由于重型药疹患者皮损面积大，渗液多，体液大量丢失，加之患者因消化道黏膜受损后进食少等原因,较易引起电解质紊乱、急性肾功能衰竭，同时由于药物的大量应用也可能引起药物性肝损。因此 ,要准确记录24h出入量，仔细观察皮肤及巩膜黄染情况，及时留取各种化验标本检查肝肾功能。据有关文献报道血浆置换和血液透析滤过疗法可以加快血液中过敏物的排出，对早期预防肝肾功能受损疗效显著。
　　2.2.3 预防肺部、泌尿系统感染及褥疮：由于患者呼吸道黏膜受损和长时间卧床较易继发肺部感染及褥疮，协助q2h更换体位，每日拍背2次，用 50%酒精按摩骨突处、受压部位及骶尾部，但忌在皮损处按摩。［5］必要时使用悬浮床,患者皮肤大片剥脱使用普通床使创面受压，破溃、坏死，继而使创面加深，而使用其自身的风热作用，使热空气通过滤单辐射到床周形成1个热空气环境有效保护创面。调控好治疗温度，一般为30℃~36℃，床温过高或过低均对患者造成影响，可将床温写入交班内容。最初温度为35℃，9d后患者创面干燥无渗出，将温度调至32℃。［6］多喝水，做好尿道口护理。保证床单位清洁干燥，提高机体免疫力，遵医嘱使用静脉丙种球蛋白、胸腺肽等药物，充分提供营养保证机体的水电解质平衡。
　　3皮肤的护理
　　3.1 全身皮肤护理： 采取暴露疗法，充分暴露皮肤避免受压，红斑处用 3%硼酸水轻拭，渗液处盐水湿敷，无菌纱布拭干，保持创面干燥。方小群报道患者皮肤平均12天后开始结痂，6天后结痂脱落。［7］穿刺处皮肤每日消毒换药，静脉抽血时不用止血带，1名护士在被穿刺的静脉上端用手指轻轻加压，另1 名护士穿刺抽血。［8］对于外翻皮屑应告诫患者禁止自行撕脱，必要时在无菌条件下用无菌剪刀剪掉。可给予中药淀粉浴或高锰酸钾浸浴治疗，在清洁浴桶套上一次性浴桶套；根据医嘱调配药液，再加入温水（38℃左右）150ml，1次/d，每次15min，10次为1疗程。
　　3.2皮肤创面的护理：患者的皮肤因皮疹渗而失去屏障防御功能，是引起败血症的细菌侵入部位创面的护理十分重要。一般创面脓性分泌物明显增多如是金色葡萄球菌感染，渗液常为黄色;如是铜绿假单胞杆菌感染，渗液为绿色。可用艾利克与生理盐水按1∶10 的比例湿敷创面，及时以湿扫方法清除脱落的皮屑；修剪指甲，避免抓伤皮肤。［9］糜烂缺损处每日用生理盐水或0. 2%呋喃西林液清洗创面每日2次，用 0. 2%碘伏棉球消毒。必要时神灯照射，皮肤水泡处及渗液糜烂缺损处，清洁消毒后，涂氧化锌软膏或烧伤湿润膏，神灯照射，20～30分钟 /次，2次 /日。［10］针对坏死表皮，需清创，用人造膜覆盖，或用生物膜覆盖；如猪或人的皮肤作异种或同种异体移植，可加速愈合，并减少疤痕、疼痛和感染。羊膜是一个很有前途的用于减少远期眼部后遗症的方法也可用于覆盖皮损。［11］
　　3.3水疱的护理：小的水疱嘱病人注意保护让其自然吸收。水泡壁尽量保持完整，勿抓破。大水疱未破者，碘伏消毒大水泡，以无菌射器刺破水泡抽取水泡内液体，保持穿刺后水泡表的完整性，以促进其自然尽快自行吸收及恢复，［12］同时给予烤灯照射，以减少渗液，促进吸收。
　　4黏膜的护理
　　4.1口腔、眼及鼻腔的护理：三餐前后半小时和睡前用生理盐水或1/5000的呋喃西林溶液漱口；有真菌感染者用1%～4%的碳酸氢钠溶液漱口；口唇有糜烂痂壳的要先用生理盐水湿润、软化；疼痛剧烈的可先用0.5%的利多卡因含漱 。［13］注意保持口腔清洁。经常含漱 2%碳酸氢钠液或用金银花漱口。疼痛不能进食者可用0.5%~1%普鲁卡因液含漱。［14］每日坚持用3 %硼酸水冲洗结膜2 次，防止粘连，并给予氢化可的松眼药水及抗生素眼药水交替滴眼，睡前使用眼膏。每日瞩患者活动眼球2次，闭眼困难者应用油纱布盖眼。用生理盐水棉签及时清洁鼻腔内的分泌物，因病变累及鼻腔黏膜，糜烂渗液、结痂，而影响呼吸，可先用生理盐水棉球清洗、湿润、软化鼻痂，然后用无菌镊子轻轻取出，再用红霉素软膏涂鼻黏膜，每日4次。［15］
　　4.2会阴部护理：大小便后帮助患者用温开水或 0.1%雷夫奴尔清洗会阴部，2次 /d，保持会阴部的清洁卫生。男性患者防止阴茎和阴囊的粘连，阴茎下方放置纱布。［16］会阴部皮肤大块糜烂、破损时，为减少尿液刺激，防止感染，应及时给病人留置尿管，用生理盐水200ml+庆大霉素8万U膀胱冲洗，2次 /日。糜烂缺损处用0.2%碘伏棉球消毒后涂烧伤湿润膏，神灯照射。每日用消毒药液棉球擦洗外阴1～2次，如果分泌物过多，可先用0.02%高锰酸钾液清洗会阴及尿道口,然后再用新洁尔灭棉球消毒;男性患者用0.1%新洁尔灭棉球揩净尿道口、龟头及包皮周围的污垢。如有感染，外用抗生素软膏或对症治疗。
　　5心理护理为患者减轻病痛不仅要为其解决生理上的不适也要同时注重为其减轻心理压力。要从生理―心理―社会多个角度治疗护理患者，使其尽早康复。患者担心给家里带来严重的经济负担，因此应加强护患沟通，以消除其紧张焦虑的情绪，使患者建立战胜疾病的信心。同时告知家属他们是患者战胜病魔的主要支持者，向家属详细解释说明病情。对于经济条件差的应与医师协商尽量选择价廉效优的药物，消除其顾虑。
　　6用药的护理
　　用药前详细询问过敏史，应用易发生过敏的药物时按要求做过敏试验，并严密观察过敏反应结果，阳性者禁止使用。注意观察药疹的前驱症状。
　　6.1静脉给药护理：保持静脉输液通畅，病人都有大面积表皮脱落，静脉穿刺及固定都非常困难，为了避免反复穿刺加重皮损及增加病人痛苦，采用浅静脉留置针的方法，不用胶布固定或胶布固定应避开皮损，用绷带作环形固定。穿刺处每日用碘伏消毒换药。
　　6.2药物副作用的观察及护理：早期足量使用糖皮质激素是降低该病死亡率的前提。一般给地塞米松7.5～10mg静脉滴注，每日2次。当皮损变暗或无新发皮损时遵嘱逐近减量直至改为口服强的松10～15mg，当皮损近好仅有黏膜改变时可以使用抗组织胺药物继续治疗。［17］应认真观察有无并发症如消化道出血或加重的感染，有无真菌感染。须监测血压血糖及生命体征并记录24 h出入量。用药后一旦出现皮疹、瘙痒，应及时就诊。
　　7健康教育
　　对治疗好转出院病人，指导其按医嘱定时定量服药不要擅自加药减药或停药，尤其是激素类药，并在家做好皮肤护理，预防皮肤感染，巩固治疗，不适随诊。在痊愈初期，要避免使用肥皂和热水擦洗，也要防止直接暴露于阳光下，保持皮肤清洁，宜用温水洗浴，勤换内衣裤。避免用力摩擦皮肤和黏膜，以防损伤皮肤。告诉患者避免使用己知过敏或结构相似的药物，应注意治疗中药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用可疑药物，并将致敏药物记入病历，嘱患者牢记,每次看病时，应告诉医师自己是超敏体质，并告知其致敏药物。［18］做各种皮试前,应备好急救药物，患者保持情绪平稳，注意补充营养，禁止食用刺激过敏的食物如酸辣、虾蟹、酒等食物，嘱病人多饮水。
　　8小结
　　皮肤是人体最大的器官，具有保护体内组织、排泄废物、调节体温、感受冷热痛触、免疫等功能，在机体与外界之间形成天然屏障。自身免疫性疱病如天疱疮和类天疱疮及剥脱性皮炎等等往往如烧伤样改变，表现为皮肤破坏产生水疱、糜烂、感染、坏死、剥脱。［19］剥脱性皮炎型药疹是药疹中最严重的一种，病死率高，口腔、支气管、眼结膜等处黏膜以及心、肝、肾等脏器均可同时受累。在护理中，预防和控制皮肤黏膜及口腔感染是关键，严密细致的病情观察是重点，有效心理护理是战胜疾病的保证。
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　　作者单位：317523 浙江省台州市中西医结合医院泽国院区