漫谈中医对疾病的诊断（十四）_中医把脉诊断疾病

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　 　　（接上期） 　　二、舌诊的方法及临床意义 　　前面介绍了舌诊的主要内容。在对舌象进行观察过程中，具体方法的运用、舌象的分析以及对舌诊临床意义的总体把握等，对于疾病的诊断确当与否，均有举足轻重的影响。
　　（一）诊舌方法
　　舌诊以望为主，有时也要结合扪、摸、揩、刮等方法全面诊察。
　　望舌时，要求患头略仰起，自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略下垂，舌面向两侧展开，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。望舌的顺序，一般要先望舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。并且要先望舌质，再看舌苔。医者望舌要迅速准确，一望即得，不宜让患者伸舌过久。若一次判断不准，片刻后再重新望舌。必要时也可以结合刮或揩的方法，以鉴别舌苔的有根无根，以及是否染苔。此外，还要注意以下几点。
　　1.注意光线 望舌要尽可能在白天充足、柔和的自然光线下进行，避免有色门窗或有色墙壁的影响。如在夜间或暗处望舌，以日光灯或较强的手电筒照明为宜，必要时还需白天复检。因为，光线过弱能使白苔类似灰色，红舌类似紫舌；普通灯泡的光线下常使舌苔黄、白难辨，舌质皆红。所以有“灯下不观色”之说。
　　2.注意饮食 某些饮食物常能使舌象发生改变，例如，进食后由于食物的磨擦，会使厚苔变薄；饮水后，会使干燥的舌苔变湿润。饮食过热或食辛辣刺激品，可使舌色由淡红变为鲜红，或由红转为绛色；饮食过冷则淡红舌可变成暗紫色。过食肥甘油腻之品，可致舌苔厚腻。
　　有些食物可使舌苔染上颜色，称为“染苔”。如饮牛奶、豆浆后，可使舌苔变白、变厚；吃花生、瓜子、核桃、杏仁等含脂肪的食物后，短时间内舌面可留有黄白渣滓，易与腐苔相混；吃蛋黄、橘子、柿子、黄色糖果等，可将舌苔染黄；吃乌梅、酱菜、橄榄等黑褐色食品，可将舌苔染黑，若吸烟多者舌苔也黑或灰黑。所以，观察舌象最好在患者漱口或进食前进行，或在进食后2小时再察舌。一旦发现舌苔变化突然或与病情不符时，应注意询问饮食情况。
　　3.注意用药情况 有些药也常常对舌象造成影响。如中药黄连粉可使苔色黄染，西药核黄素、阿的平等亦然。长期服用抗生素，舌苔多呈黑腻或霉腐；正在服用肾上腺皮质激素的病人，舌质多较红；服用含朱砂的丸散剂，可将舌苔染红。这些在望舌时均应加以注意。
　　4.注意口腔的情况 有牙齿脱落的一侧，舌苔往往较厚，这是因为食物磨擦减少所致，睡中张口呼吸者，可使舌苔增多、干燥。这些情况均应仔细鉴别，以免误诊。
　　（二）舌象分析
　　在观察舌象时，还要注意对舌象的分析。首先是观察舌的神气，以把握气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰和疾病的转归。舌有神，表明精神气血充足，虽病也是善候，具体表现为舌色红活明润，舌体活动自如；舌无神，说明阴阳气血精神皆衰，疾病预后较差，具体表现为舌色晦暗枯涩，活动不灵。辨别舌有无神气的要点是舌色是否“红活润泽”。另外，要观察舌的胃气盛衰情况。舌的胃气可以从舌苔的有根无根表现出来，舌苔有根，提示胃气充足；舌苔无根，表明胃气虚衰。
　　一般说来，舌质和舌苔的变化所反映的生理、病理意义各有侧重。舌质主要反映脏腑气血津液的盛衰；舌苔则主要反映病邪的性质以及邪正的消化和胃气的存亡。例如，舌色淡红，而苔的厚薄干润或色之白黄灰黑等异常时，表明的是病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪消长等方面的情况，而正气尚未损伤，故治疗时要以祛邪为主。若舌苔薄白，而舌质出现的胖瘦老嫩或舌色之淡白、红绛、青紫等变化，则反映的是脏腑功能强弱，气血津液的盛衰及运行的畅滞等情况，故治疗时应着重调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。
　　然而，人是个有机整体，而疾病是一个复杂的发展过程，舌质和舌苔的变化都是内在病变在舌上的反映，所以在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病的同时，还应注意到两者之间的关系，并将其结合起来分析。
　　在舌质和舌苔之间的相互关系中有两种情况，即二者的变化一致和不一致。
　　一般情况下，舌质与舌苔的变化是一致，反映了其所主病机相同，病证统一。例如，舌质红而干，舌苔黄燥，是内有实热；舌绛红有裂纹，苔焦黄而干燥，主热极伤津；舌瘦红，苔少或无，主阴虚内热；舌淡嫩，苔白润，主虚寒；舌青紫，苔白腻，是血瘀痰阻。以上舌质与舌苔是一致的，提示病变比较单纯。但是，在疾病的过程中，也常有舌质和舌苔变化不一致的情况。此时应将二者的病机及其相互关系综合分析。例如，舌红绛而苔白腻的舌象。舌红绛本属内热，而苔白腻属于寒湿，舌质与舌苔反映了寒、热两种不同的病机。这种舌象如果见于外感病，提示热入营分，而气分有寒湿；如果见于内伤疾病，则表明患者平素阴虚火旺，又感受了寒湿之邪，痰食停积。总之，舌质与舌苔不一致，表明病机复杂，体内存在着两种或两种以上的病理变化，对这样的舌象综合分析，也就是辨证的过程，但在临床上还应分析病变的标本缓急，以制定相应治法。
　　（三）舌诊的临床意义
　　临床实践证明，舌象是反映疾病比较敏感的一种体征，舌象的变化能比较客观而准确地反映病情，在某种情况下，甚至可以作为辨证的主要依据。如《临床验舌法》说：“危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”可见舌诊在临床诊断中的重要意义。舌诊的临床意义可有如下几个方面。
　　1.判断正气盛衰 脏腑气血之盛衰，可在舌上反映出来，如舌质淡红柔软灵活，苔薄白而润，为气血充足，津液未伤；舌质淡白，为气血虚衰；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；苔无根或光剥无苔，是胃气衰败，胃阴大伤。
　　2.区别病邪性质 不同性质的病邪，在舌象上能反映出不同的变化。如外感风寒，苔多薄白而滑；外感风热，苔薄白而干；寒湿为病，苔白腻；湿热为病，苔黄腻；食积痰浊，苔厚腻；内有热实，苔黄燥舌红绛；内有瘀血，舌紫暗或有瘀斑等等。
　　3.分辨病位深浅 从舌苔的变化中，可以分辨病位的深浅。如外感热病中的苔薄，多为疾病初起，病位浅；苔黄厚，则是病已逐渐入里，表示病位较深。苔黄厚，舌质红为气分热盛；若舌质红绛，属于热入营分；舌质深绛或紫暗，苔少或无苔，表示热邪已入血分。说明不同舌象可以提示病位的深浅不同。内伤杂病中，舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红属肝胆热；舌颤属肝风内动等，均提示了病位的渐次深入。
　　4.推断病势的进退 由于舌苔的变化反映着正邪的消长与病位的深浅，所以察舌苔可以推断病势的进展。这在急性热病中尤有特殊的意义。如舌苔由白转黄、变黑，多是病邪由表入里，由轻变重，由寒化热；舌苔由润转燥，多是热盛而津液渐伤；若舌由燥转润，由厚变薄，往往是津液复生，病邪渐退的表现。
　　但也应该指出，在临床上有时也能见到舌象变化与病情不相应的情况，如病情重而舌象变化不大，或正常人而见有异常舌象等。因此，在望舌的同时还必须联系病史，以及其他方面的症状、体征，互相参照，全面分析，才能做出确切诊断。（待续）