胸腰椎骨折固定搬运 后路SINO脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折临床分析

　　【摘要】目的总结应用SINO脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法取胸腰椎后正中切口入路椎管探查减压或单纯使用SINO脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折26例。结果本组26例经10～36个月随访，椎体平均高度由术前的前缘35.5%和后缘85.5%恢复到术后的前缘90.5%和后缘97.5%。脊髓神经功能明显改善，按常用的国际Frankel分级[1]：除A级3例无改善外，其余均有2～3级的神经功能恢复。结论后路SINO脊柱内固定系统具有手术相对简单、操作方便、固定复位可靠等优点，是胸腰椎骨折的有效治疗方法。
　　【关键词】SINO脊柱内固定系统；胸椎,腰椎骨折；内固定术
　　[中图分类号]R683.2 [文献标识码]A[文章编号]
　　胸腰椎骨折是临床上常见的疾病，并常伴有脊髓和神经的损伤，如不及时采取有效的治疗措施，很可能引起严重的残疾。我院于2006年12月～2009年12月，采用后路SINO脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折26例，效果满意。现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料本组26例中，男20例，女6例，年龄25～72岁，平均46岁。病程3 h～7 d。胸腰椎多节段椎体骨折6例（相邻两椎体骨折5例，损伤部位间隔2个椎体1例），单节段椎体骨折20例。损伤最高平面为T8，最低平面为L4。其中胸椎骨折8例，腰椎骨折16例，胸腰椎同时骨折2例。骨折按Denis分级[2]：爆裂型8例（爆裂型骨折中骨折脱位1例），压缩型18例。致伤原因：均为高处坠落。术前脊髓神经损伤按常用的国际Frankel[2]分级：A级6例，B级2例，C级2例，D级3例，E级13例。合并其他系统损伤，如血气胸、骨盆骨折、肋骨骨折8例。术前后行X线检查24例，CT检查24例。
　　1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉，俯卧位于脊柱手术架上，骨折椎对准腰桥。以伤椎为中心取后正中切口，逐层显露伤椎上下各一个棘突、椎板、关节突及横突。根据Weinstein定位法[3]，在腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点，在胸椎为紧靠上位椎体下关节突，从关节中点向外3 mm的外上方处，稍咬平该骨嵴后，用开口椎开口至1 cm深度，以弓根探子凭手感稍作旋转动作，平稳缓慢顺椎弓管道进入椎体，保持矢状角0°即与椎体终板平行及横切面角5°～15°，用探测针钝头探测，确保钻孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于进入椎管内。C臂X线机透视证实无误后，置入椎弓根螺丝钉。根据X线、CT检查结果及症状体征，部分患者同时作椎管减压或脊髓探查。根据脊柱生理曲度将连接杆预弯5°～10°，并放入椎弓根钉尾U型槽内，先锁紧下位椎体椎弓根螺钉螺塞。调整脊柱手术架腰桥，机械力量对脊柱施行复位，同时根据需要撑开连接杆，旋紧上位椎体椎弓根螺钉固定螺塞，安装横连杆。爆裂型常规行小关节及横突间植骨。术后常规负压引流24～48 h，术后卧床4～6周。
　　2结果
　　本组26例，有8例进行了全椎板切除椎管探查减压，16例单纯使用SINO脊柱内固定系统进行撑开内固定。26例均获随访，最短10个月，最长36个月，平均22个月。椎体平均高度分别由术前的前缘35.5%和后缘的85.5%恢复到术后的前缘90.5%和后缘的97.5%。本组均无脊柱畸形、神经症状加重、椎管内感染等并发症发生。脊髓神经功能明显改善，按常用的国际Frankel分级[2]：除A级3例无改善外，其余均有2～3级的神经功能恢复。
　　3讨论
　　3.1 胸腰椎骨折手术治疗的目的 胸腰椎骨折手术治疗的目的是：(1)恢复脊柱的连续性和稳定性。(2)解除因骨折导椎管狭窄造成对脊髓和神经根的压迫。胸腰椎骨折造成脊柱的连续破坏，稳定性受损，常伴有椎管狭窄，有神经损伤的症状及体征。手术治疗就是要将骨折复位，并进行固定，恢复脊柱的连续性和稳定性。伴有椎管狭窄，有神经损伤者，必须进行椎管的直接或间接减压。直接减压包括后外侧入路和前路减压，但手术创伤大、出血多，易造成医源性神经损伤和减压不彻底。间接减压是通过后路由内固定器械矫正后凸畸形，使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物的清除。单纯压缩性骨折，椎管无明显狭窄，我们认为应通过手术恢复椎体高度，矫正畸形，从而避免后遗症的发生。
　　3.2 后路SINO脊柱内固定系统的优点同前路椎体钢板系统相比较，后路钉棒系统具有明显的力学优势。钉棒系统通过万向接头将椎弓根钉与金属棒稳固地固定，可在空间上进行三维调节，从而达到对脊柱骨折的有效复位和牢靠固定。后路SINO脊柱内固定系统可通过根据脊柱生理曲度将连接杆预弯5°～10°，器械的撑开与旋转立体矫正椎体的多方骨折、移位，尤其对于椎体爆裂性骨折，可有效恢复压缩椎体的高度，固定节段短，作用可靠，符合脊柱骨折三维固定的原理。操作简单，手术时间短，并发症少。早期离床康复、利于护理。
　　3.3 手术时机的选择我们认为应根据患者的具体情况，伤后2周内为手术最佳时机。有神经损伤的症状和体征者，在生命体征稳定的情况下，应争取时间，越早越好，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。无神经损伤症状和体征者，一般在1周左右手术为宜。因为这个时候，患者的生命体征稳定，手术前准备已充分，手术中出血少。2周后手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位[4]，且手术难度大，手术中出血多，增加神经损伤的风险。
　　3.4 手术中技术要点准确地置钉于椎弓根内，避免造成严重并发症是胸腰椎骨折良好复位、固定的基础，也是手术的关键。使用中要求进钉点准确、方向正确与深度合适。进钉点按Weinstein解剖定位法准确定位，在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点。应强调的是新鲜骨折患者俯卧在脊柱手术架上，在复位时通过调整脊柱手术架腰桥，其后凸畸形能自动矫正或外力使其椎体高度复位，如进钉角度过度倾斜易误入椎间隙或椎间孔，故术中应以平行终板或参考C臂X光机进钉。椎弓根探针前端以5°～10°的内倾角为宜，无需增加角度。螺钉深度以进入椎体4/5为宜。螺钉植入过短影响固定强度，易产生脱钉，过长则易导致椎体前方脏器和血管的损伤。术中常规使用C臂X光机监测，以确保螺钉的位置、方向、深度准确及了解复位程度和椎管减压情况。
　　3.5 术中椎管减压方式的选择术中是选择去椎板直接减压，还是选择不去椎板而通过后路由内固定器械矫正后凸畸形，使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物的清除的间接减压，要根据患者骨折的具体情况而定。根据手术中C型臂X光机监视，术中去椎板直接减压后所见，以及术前术后CT扫描图象对比，我们有如下体会。发生胸腰椎骨折的患者，如无脊髓及神经根损伤的症状和体征，不管CT检查椎管内是否有骨折块突入，均可选择不去椎板间接减压。如患者发生胸腰椎骨折伴有脊髓及神经根损伤的症状和体征，若骨折发生在L2椎体以下，仍可选择不去椎板间接减压；若骨折发生在L2椎体以上，CT检查椎管内无骨折块突入，可选择不去椎板间接减压；CT检查椎管内有骨折块突入椎管，则选择去椎板直接减压。本组病例有8例进行了去椎板直接减压。其余病例均为不去椎板间接减压。所有病例术后CT检查显示突入椎管的骨折块均有明显的回纳。
　　3.6 手术适应症及注意事项胸腰椎骨折和腰椎骨折是采用椎弓根螺钉固定的主要适应症，而禁忌证则包括椎弓根骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等。需行椎板切开减压者，宜在置入椎弓根螺钉后进行，以免破坏解剖结构，给置钉造成困难，同时可以减少手术中的出血量。而置钉点取Weinstein法可不伤及关节突关节，进钉点矢状角可根据术中C臂X线透视图像确定，横切角可根据CT片确定。尽管钉棒系统早期支撑与固定可靠，那只是暂时的，要获得永久性的稳定，必须是依靠骨折椎体的愈合与后部结构损伤的修复，现在越来越多的学者认识到植骨的重要性。因此有学者强调对严重不稳定骨折，在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施[5]。
　　参考文献
　　[1] 陈孝平,外科学,第1版,北京:人民卫生出版社,2005,8,1010.
　　[2] 陈孝平,外科学,第1版,北京:人民卫生出版社,2005,8,1004.
　　[3] 饶书成.脊柱外科手术学.2版,北京:人民出版社,1999:356.
　　[4] 阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械复位固定.骨与关节损伤杂志,1999,14(1):17.
　　[5] 史源欣,张永良,李强,等.经椎弓根APF系统治疗不稳定胸椎骨折.中国矫形外科杂志,2002,9(3):306-307.