单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨 唇裂鼻畸形术后恢复期有多久

　　先天性单侧唇裂者在婴幼儿时期行唇裂修补术同期行鼻畸形矫正的,绝大多数患儿到青少年时期遗留鼻畸形,需要Ⅱ期鼻整复术。我科利用自身鼻部局部组织的方法对59例单侧唇裂术后鼻畸形患者进行美容修复,取得满意的效果。
　　
　　1临床资料
　　1.1一般资料:2004年6月～2006年10月在我科进行治疗的单侧唇裂术后鼻畸形患者59例,男37例,女22例;左侧42例,右侧17例;单纯Ⅱ度唇裂13例,Ⅲ度唇裂46例;唇裂合并腭裂29例;年龄最小6岁,最大38岁,平均14岁。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏斜、患侧鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔宽大等畸形。儿童及不合作者行全身麻醉,成人或合作者行神经阻滞加局部浸润麻醉。随访时间最短半年,最长2年。
　　1.2手术方法;①切口设计:目前尚无标准的鼻畸形整复术的入路切口, 我科采用鼻小柱及鼻孔缘作蝶形切口及V-Y成形术和Z成形术原理设计切口;②修整鼻孔宽大及基底凹陷:根据健侧鼻孔大小,于患侧基底凹陷或原瘢痕处设计相应宽度的梭形切口,充分游离鼻翼外脚剪断患侧鼻翼基部与梨状孔下缘异常附着的肌束,使鼻翼基底与上颌骨、唇部间异常粘连完全松解,将鼻翼外脚向内旋转复位缝合,缩小鼻孔,同时矫正基底凹陷;③延长鼻小柱、抬高鼻尖及矫正患侧塌陷的鼻翼:在鼻翼软骨上游离松解,显露两侧大翼软骨,并将患侧鼻翼软骨充分游离到梨状孔外侧;切断患侧鼻翼软骨内脚,将其上提,使分离鼻翼软骨居中靠拢缝合固定,以抬高鼻尖;将鼻小柱V形切口,Y形缝合,延长鼻小柱;④自然的鼻尖弓背形态:于游离松解的鼻背部皮肤内侧,鼻尖两侧作褥式缝合1～2针,使鼻尖隆起,鼻尖两侧下凹形成自然的鼻尖弓背形态。对于单侧唇裂合并Ⅲ度腭裂患者的鼻畸形Ⅱ期整复因患侧齿槽骨发育不良、移位而使患侧的鼻翼基底凹陷,则取患者髂骨进行齿槽突裂、梨状孔外侧缘的植骨充填抬高鼻翼基底部。
　　
　　2结果
　　经术后6～24个月随访,59例患者中,51例鼻畸形矫正较好,鼻尖居中,两侧鼻孔对称,鼻小柱高度适当,瘢痕不明显,患者及家属非常满意。8例患侧鼻翼仍稍塌陷,鼻尖轻度偏斜,但整体外形仍较满意。
　　
　　3讨论
　　3.1 唇裂伴发鼻畸形原因:原因较为复杂,主要是鼻软骨解剖异常,肌动力平衡失调、颌骨发育异常等。患侧鼻翼软骨内脚附丽过低,与健侧鼻翼软骨及中隔软骨不连接,失去正常鼻翼软骨外侧脚与内侧脚之间应有的角度,以致使鼻尖的患侧扁平而歪斜,鼻小柱向健侧偏斜移位[1]。在临床中笔者发现,鼻畸形患者来自梨状孔外侧止于鼻翼基底和软骨外侧脚的纵行纤维挛缩牵拉,以及来自止于鼻翼基底的口轮匝肌纤维向外侧的牵拉是造成鼻翼软骨与其内外侧皮肤不协调是鼻畸形的病理基础。
　　3.2 鼻畸形手术整复的时间:唇裂鼻畸形修复的时间分为早、中、晚期。单侧唇裂I期是否应同时行鼻畸形矫正的问题,目前尚无统一的意见。国内学者长期以来都不主张在唇裂修复同期行鼻畸形矫正。认为存在以下弊端:①婴幼儿鼻翼软骨弱小纤细,过分解剖有可能对鼻翼软骨造成损伤,扰乱鼻生长,影响鼻生长发育,从而导致生长障碍,以后鼻两侧不对称畸形更加明显;②早期手术瘢痕导致Ⅱ期整复困难;③婴幼儿鼻组织结构细小,技术上难以获得成功;④组织量少及不成熟软骨导致手术时操作困难。加上患儿术后配合等问题,手术远期效果不佳,难免再次手术。因此,认为初期整复手术就进行较彻底的鼻畸形矫正弊大于利,主张分期手术,主张在12岁左右面部各个器官发育基本完成时实施鼻畸形整复术[2]。
　　文献报道证实婴儿期唇裂早期修复、同期矫正鼻畸形有其理论依据。近年来国内也有学者主张鼻畸形的Ⅰ期整复[3],认为将畸形的鼻部组织尽可能早地恢复正常解剖位置,随着机体的发育以后可获得满意的外形,术中尽可能锐性剥离,减少创伤,保护软骨,在软骨上剥离,不游离软骨,故不会影响其生长发育。长期随访显示,广泛鼻翼软骨甚至加做软骨间切口悬吊并固定,鼻生长发育并末受到影响,形态维持较好,减少了二次行鼻畸形矫正的概率和范围。我们观察我科Ⅰ期整复同期矫正鼻畸形的病例近期效果满意,而未同期行鼻畸形整复病例因存在不同程度的鼻畸形患儿均有程度不等的心理障碍,影响患儿及家庭身心健康,为减轻心理压力家长要求尽早行Ⅱ期鼻整复术。所以临床上部分病例为学龄前年龄,近期效果观察患儿/家庭均满意,长期效果有待观察,学龄前年龄是否偏小有待研究。
　　文献报道单侧唇裂鼻畸形的修复方法很多,各有优点[4-6]。范飞[4]等应用改进的裂侧鼻翼组织瓣加鼻翼软骨悬吊法用于裂侧鼻翼过大的畸形效果满意。杨乐[5]等应用自体肋软骨移植鼻中隔软骨联合Medpor人工骨植入矫治唇裂术后继发鼻畸形,短期随访效果满意。张翔方等[6]采用鼻翼软骨复位整复术同期牙槽嵴、鼻底犁状凹,孔周植入颅骨外板方法取得较满意效果。上述方法存在手术复杂,需植入自体、异体充填物,创伤大,手术及感染风险加大等。作者采用鼻小柱及鼻孔缘作蝶形切口,充分游离鼻翼软骨后重置固定,除去鼻翼基底及外侧脚的各种拉力,是唇裂术后鼻畸形Ⅱ期整复的基础;经多年的临床实践于游离松解鼻背皮肤内侧作褥式缝合,使鼻尖隆起,是形成自然的鼻尖弓背形态的特有术式,方法简单,效果理想,值得临床推广应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王家盛,庞晓纲,姚 睿,等.单侧唇裂术后继发鼻畸形的解剖学综合整复[J].中国美容医学,2002,11(6):579.
　　[2]马应成.单侧唇裂术后鼻畸形矫正的体会[J].中国美容医学,2000,9(3):139.
　　[3]邱林,傅跃光,田晓菲,等.单侧唇裂修复同期鼻形矫正术[J].中华整形外科杂志,2006,22(3):188-190.
　　[4]范飞,张致媛,尤建军,等.单侧唇裂继发鼻畸形矫正技术的研究[J].整形再造外科杂志,2006,3(1):1-4.
　　[5]杨乐,郭军,常财旺,等.自体肋软骨及Medpor人工骨联合矫治唇腭裂术后继发鼻畸形[J].口腔医学,2008,28(5):279-280.
　　[6]张翔方,刘峰,周玮,等.单侧完全性后裂术鼻畸形整复方法的探讨[J].实用临床医学杂志,2008,12(6):108-109.
　　
　　[收稿日期]2009-10-26 [修回日期]2010-02-26
　　编辑/张惠娟