1例脑出血患者使用picc的护理 １０例小脑出血例治疗体会

　　[摘 要] 目的 探讨小脑出血的临床症状、CT、治疗及预后之间的关系。方法 收集10例小脑出血病例，临床表现以头痛、呕吐、眩晕及共济失调为主要症状，均行头颅CT检查。结果 CT检查血肿直径≤4cm或出血量≤15ml者，保守治疗或手术治疗其预后均较好。血肿直径≥4cm，出血量＞15ml，昏迷时间长者则预后差。结论 小脑出血的预后与出血量的多少，昏迷时间的长短及治疗是否及时密切相关。
　　关键词：小脑出血 临床诊断 CT 治疗
　　中图分类号：R743.34 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0054-02
　　
　　小脑出血临床并不少见，它占脑实质出血的5%～10%。现脑CT扫描广泛应用于临床，小脑出血的诊断率大大提高，对其诊断、治疗方法及预后等方面有了新的认识。本病多以头痛、眩晕、呕吐、行走不稳发病，多数患者采用保守治疗效果良好。如果患者出现昏迷，第四脑室严重受压，幕上脑室中至重度扩大，小脑蚓部出血及血肿破入第四脑室，则预后较差，临床上应积极手术治疗。现将我院1999年6月～2005年12月经脑CT扫描证实小脑出血10例的治疗体会分析总结如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　共10例，男7例，女3例，发病年龄49～85岁，平均65岁，其中50岁以下2例，51～60岁6例，71～80岁1例，81～85岁1例。有高血压病史8例，有脑梗塞史3例，有冠心病史2例。
　　1.2 临床表现
　　10例均为急性发病，首发症状为突发眩晕6例，头痛7例，恶心、呕吐9例，行走不稳5例，言语障碍2例，眼球震颤2例，一侧或双侧巴氏征阳性4例，克氏征阳性4例。2例行腰穿脑脊液呈血性1例，压力增高者1例。并发症：上消化道出血1例，呼吸道感染4例，尿路感染1例。
　　1.3 CT检查
　　10例均行头颅CT扫描。出血部位为：左小脑半球5例，右小脑半球4例，蚓部1例。出血量4.5～25ml（按多田公式计算），其中2例＜10ml，5例10～15ml，3例＞15ml。第四脑室受压变形者1例。血肿破入第四脑室3例，伴有三、四脑室及侧脑室并伴蛛网膜下腔出血1例。
　　1.4 治疗及预后
　　10例中6例行保守治疗，4例行手术治疗。保守治疗的给予20%甘露醇、甘油果糖和（或）速尿脱水剂，适当地控制血压，防治并发症及支持治疗。痊愈2例，好转2例，死亡1例，病情恶化1例系高龄病人自动出院。其中死亡1例病例有高血压合并有意识障碍并伴有蛛网膜下腔出血。4例行手术治疗3例好转，死亡1例出血量较大约为25ml，术后8小时死亡。
　　
　　2 讨论
　　
　　2.1 病因及部位
　　自发性小脑出血约占脑出血的10%。其常见病因为高血压、动脉粥样硬化、脑肿瘤、脑血管畸形、血液病等，其中半数以上是由于高血压动脉硬化所致。本组资料平均年龄65岁，10例中高血压病史8例，脑梗塞病史3例，冠心病史2例，入院时BP＞160/90mmHg。由于长期高血压，微动脉瘤形成。当活动时血压骤然升高，致使微动脉瘤扩张而破裂出血。但也有小脑血管畸形破裂所致者。小脑出血多见于一侧半球的齿状核部位，小脑蚓部也可发生[1]。本组资料小脑出血9例，占90%。蚓部出血1例，与文献基相相同。
　　2.2 临床特点
　　小脑出血的症状和体征主要取决于出血部位、出血量[2]。大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压增高，脑干受压，甚至发生枕大孔疝。起病急骤，少数病情凶险异常，可立即深度昏迷，短时间内呼吸停止。多数病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁、发音含糊。瞳孔往往缩小，两眼球向病变对侧同向凝视。病变侧肢体动作共济失调，但瘫痪可不明显。可有颅神经麻痹，颈项强直等。[3]可因血肿及水肿压迫或破入第四脑室而出现脑干受损体征、肢体锥体束征和意识障碍。但临床所见病例的表现往往不典型而且较复杂。小脑位于后颅窝，与许多颅内重要的结构相邻，后颅窝空间较小，除枕大孔外，无其他结构与颅外相通，当小脑出血脑组织水肿时，邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，因此小脑出血临床表现复杂。其中老年患者以眩晕、呕吐多见，发病初期并无意识障碍。而中青年患者以头痛、呕吐多见。
　　2.3 治疗
　　尽早确诊并采取相关措施是治疗小脑出血成功的关键。治疗上有保守治疗及外科血肿清除术。本组6例在严密观察下采取保守治疗，治愈好转4例（67%），具有良好效果。治疗应注意几方面问题：①尽早明确诊断。因小脑出血起病急，临床表现又缺乏特异性，怀疑为出血的应及早行头颅CT或MRI检查以确诊。②控制高血压。应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压，血压控制在150/90mmHg左右。③积极脱水降颅压。小脑位于后颅窝较狭窄处，并且临近第四脑室及中脑导水管，小脑出血易破入脑室，发生梗阻性脑积水，引起颅内压升高至脑疝形成脑干受压。④积极治疗各种并发症。尤其是控制感染，纠正电解质紊乱及治疗并预防应激性溃疡出血。
　　小脑出血如果病情恶化，应即进行手术可能获得转危为安的疗效[3]。作者认为血肿量≥16ml时行血肿清除术预后较好，血肿量≤15ml可行保守治疗。本组中，3例血肿量≥16ml中有2例死亡，4例血肿量≤15ml保守治疗有效果。对小脑出血的治疗我们认为若血肿量≥16ml，有意识障碍特别是进行性加重、颅内压增高者，应尽早手术治疗。血肿理≤15ml，无意识障碍或意识障碍轻且无进行性加重，又无梗阻性脑积水者可行保守治疗。
　　
　　参考文献
　　[1] 侯熙德.神经病学[M].第三版,北京：人民卫生出版社,1996，124.
　　[2] 朱辉，饶明俐，刘群.小脑出血34例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，1998，15（6）：173.
　　[3] 史玉泉.实用神经病学[M].第二版，上海：上海科学技术出版社，1995，644～648.