突发性急症 [突发性氨中毒事件急诊应急能力分析]

　　[摘要] 目的 通过较大规模的氨中毒事件客观讨论宁德市医院近10年急诊应急能力的发展，及目前仍存在的不足。资料 A组为1998年-2009年共49例氨中毒患者，B组为2010年共86例氨中毒患者。方法 统计每名氨中毒患者中毒时间、中毒程度及患者由120接至急诊到经过初步治疗病情稳定（或转入其他病房）时间，并进行统计学分析及比较。结果 1.两组患者中度时间统计无明显差异，2.B组处理轻中度患者时间明显缩短。结论 由于启动有效应急预案，B组大量氨中毒患者得到适当救治的时间窗明显缩短，急诊处理突发事件应急能力得到较大幅度提高。
　　[关键词] 氨中毒； 急性； 群体； 救治
　　[中图分类号] R135.1+4 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-059-01
　　
　　急性氨中毒是短时间内接触高浓度氨所致, 以急性呼吸系统损害为主的全身性疾病。中毒原因多由于盛氨容器、管道或阀门破损,使高浓度氨大量溢散，造成群体中毒,其中毒程度与氨接触的浓度与时间有关,如抢救不及时或不当,可迅速死亡。及时迅速的启动突发事件应急预案对处理该事件的发生可起到至关重要的作用，同时可以体现急诊急救水平。本文对2010年11月9日宁德冷冻厂氨泄漏及以往1998年-2009年氨中毒事件的急诊救治过程总结如下。
　　1 资料
　　1.1 一般资料 中毒病例按发生年限分为两组：1998年-2008年共49例为A组,2010年53例为B组(86例剔除10例儿童患者分流至儿科，4例患者出现眼部不适分流至眼科, 19例因恐慌导致轻微不适患者)。A组男25例,女24例,年龄26～52岁,平均37岁;中毒时间5～50min。B组男32例,女21例,年龄:15～68岁,平均40岁;中毒时间15～45min。
　　1.2 临床表现 参照职业性急性氨中毒诊断标准[1]， A组全部病例及B组53病例均有头昏、胸闷、呼吸不畅,口咽黏膜充血、水肿,其中口唇紫绀、两肺湿性罗音A组4例、B组2例,意识朦胧A组2例;X线胸片表现:A组未检,B组肺纹理增粗及肺炎改变分别为3例及2例,心电图ST-T改变两组各2例。临床诊断:急性氨中毒。中毒原因:均为送氨管道或氨储存装置破损突发群体中毒。
　　1.3 事件描述
　　A组：1998年 7月某氨气管道泄漏，附近居民及工人共11人中毒，均送我院救治。2005年5月某制冷加工厂氨罐破裂泄漏，造成附近居民及工人共20名轻度氨中毒，并送我院救治。2008年 9月某氨气管道泄漏，附近居民及工人共18人轻度氨中毒，均送我院救治。
　　B组：2010年11月9日宁德某制冰厂氨泄漏，因事故发生时间处于午夜，氨气飘溢造成周边大量群众中毒，其中有86名被紧急送予宁德市医院救治。
　　2 方法
　　2.1 救治措施 A组:救护车运送病人,现场及途中行一般处理。门诊抢救予吸氧、静脉注射地塞米松、氨茶碱及超声雾化地塞米松、氧气雾化吸入普米克令舒（2005年开始雾化治疗），预防感染及其它对症治疗，危重病人收治相关科室。
　　B组:启动应急预案：值班人员接呼救电话后,启动急诊应急预案，紧急派一辆救护车先行赶往现场，同时简要问明现场情况,中毒大致人数,迅速另调3辆救护车,组织人员将中毒群众脱离现场带往医院。通知120分派其他医院增援分流患者。由科主任上报总值班，总值班第一时间通知带班院长，并通知相关科室做好以下准备：(1) 通知呼吸科及ICU做好收治患者的准备；(2) 通知设备科提供大量氧气袋及超声雾化、氧气雾化装置；(3) 通知后勤保障系统，准备大量氧气筒（考虑中心供氧不够使用）。
　　2.1.1 科主任迅速启动科内应急预案：通知科内8名医生达到科室，并安排其分管科内各区：a区 急诊输液厅由2名医生负责，b区急诊抢救室 由2名医生负责，c区急诊观察室 由2名医生负责，d区 急诊走廊 由2名医生负责。
　　2.1.2 护士长通知科室12名护士到达科室：1）2名护士专职充氧气袋，2）1名护士专职巡视吸氧情况，3）9名护士负责急诊抢救室、输液厅、观察室及走廊。
　　2.2 患者分检及分流方案：
　　2.2.1 由120接入科的每位患者均佩戴腕带，登记姓名、性别、年龄，简单询问病史将患者粗初步分为轻、中、重度，分别处置。
　　2.2.2 10例儿童患者（1-12岁）分流至儿科，4例患者出现眼部不适，分流至眼科。
　　2.2.3 2例老年患者合并冠心病、心房纤颤，头痛、干咳、气喘、胸闷，1例患者手足麻木、乏力，头痛、呕吐、咳嗽、呼吸急促，查生化示：低钾血症，收至急诊抢救室，由2名医生负责。
　　2.2.4 19例因恐慌导致轻微不适患者在急诊输液厅观察，给予氧气袋吸氧及心理疏导，由2名医生负责，50例患者感头痛、恶心、咽痛、干咳、胸闷不适，收至急诊留观室及急诊走廊，由4名医生负责。
　　2.3 急诊抢救方案 迅速判断病情及分类,轻度中毒者给予持续吸氧，出现胸闷、咽部不适患者给予普米克令舒雾化吸入及超声雾化地塞米松，中重度患者立即抢救，立即建立静脉通路，给予吸氧、雾化吸入，平喘、预防感染等对症治疗，根据病情变化随时应激处理，待病情稳定后转入专科病房。
　　2.4 数据统计 将每名患者以下数据进行统计：1.中毒时间；2.中毒程度；3.患者由120接至急诊到经过初步治疗病情稳定（或转入其他病房）时间。
　　3 结果
　　3.1 治疗转归 A组2例重度中毒患者转入ICU,4例中度患者收治呼吸科。43例轻度中毒查心电图、X线胸片、肺功能均正常，56小时内全部治愈出院。
　　B组50例急诊留观室及走廊患者吸氧、氧气雾化普米克令舒或超声雾化地塞米松后，咽痛、胸闷、干咳症状基本缓解，查胸片未见明显异常，考虑为轻度氨中毒，45小时内全部治愈出院，3例抢救室患者查床旁胸部X线，血常规，生化八项，血气分析等，综合分析为中度氨中毒，给予吸氧及氧气雾化普米克令舒2毫克Bid，及静注甲基强的松龙80毫克及头孢唑啉钠，预防感染等治疗后，79小时治愈出院。
　　3.2 数据分析
　　表1 两组患者中毒时间、中度程度及病情稳定时间统计表
　　通过分层统计，并列四格表分析，运用t检验（a=0.05）1.两组患者中毒时间统计学无明显差异，2.B组处理轻中度患者时间明显缩短；3.B组无重度氨中毒患者，两组重度区组未进行比较。
　　4 结论 由于启动有效应急预案，B组轻中度氨中毒患者得到适当救治的时间窗明显缩短，急诊处理突发事件应急能力得到较大幅度提高。
　　5 讨论 快捷有效的院前急救是突发群体氨中毒抢救成功的关键。氨是具有强烈刺激性的气体,污染人体,吸收组织水分呈强碱性,造成组织化学性碱性灼伤,使局部组织溶解、坏死。多为吸入性中毒,主要损害呼吸系统,致口腔、喉部、气管、支气管黏膜弥漫性、糜烂性损害。早期可因喉头水肿、痉挛而窒息死亡。治疗过程中可由于声带水肿,大块组织脱落突发阻塞而窒息,后期由于肺间质纤维化、瘢痕形成致呼吸功能不全。A院前急救未开展气管插管,1例于院前窒息而死, 未启动科内应急预案, 中毒时间延长。B组接呼救电话后立即指导现场呼救者正确施救,缩短中毒时间;现场与运送途中的护理和有效治疗,减轻了呼吸道损害,避免了各种原因的窒息死亡。急诊科有组织的及时规范治疗超声雾化吸入地塞米松、氧气雾化普米克令舒等,阻止或减轻了病情的进一步发展,B组的成功救治主要得益于较迅速的院前急救。
　　但目前我院急诊整体医疗结构仍有不足：1、120院前急救人员较少，在启动应急预案的同时，院里未及时增派人员及车辆，导致事故现场仍有大批病员流入其他医院；2、医院硬件设施不配套，大量患者入院后，中心供氧支持不足，仍需氧气袋供氧，造成大部分工作均用在充氧气袋，浪费了医疗资源；3、对医护人员缺乏保护，出现场的120急救人员，转运患者后大部分不同程度氨气中毒，需要治疗；3、各医院间协作不足，未达到各个医院资源共享，未统一调配，均处于单独行动阶段。
　　在急性氨中毒事件中，我院急诊科医护人员，均表现出了忘我的奉献精神，为成功救治大批中毒人员做出贡献，但在该事件中相应的医疗条件也表现出了不足。今后急诊的发展方向是：各个医院间协作、院前及院内资源共享、提升院前急救的软件及硬件水平，为更好的服务社会做出努力！
　　参考文献
　　[1] 任引津,张寿林.急性化学物中毒救援手册[M].上海：上海医科大学出版社,2003：487,490.
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