[国内耳鸣研究和临床诊断治疗的新进展]治疗神经性耳鸣方法

　　[关键词]耳鸣研究； 临床诊断 　　[中图分类号] R764.45[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-265-02 　　
　　众所周知，耳聋、眩晕、耳鸣（DDT)一直是耳科的三大难治之症, 耳鸣更为三难题之首。 近年来，关于前二者的研究成果较多，耳鸣研究则进展缓慢。我国第二届全国耳鸣论坛暨第四届全国耳鸣诊治与实践学习班于2009年9月5日至7日在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院召开。著名的耳鸣研究前辈胡岢教授以及国内耳鸣研究的领军人物李明、余力生、龚树生、迟放鲁、高志强、马芙蓉、王洪田、王家东、吴皓、潘涛、黄治物等教授,和来自台湾的著名专家赖仁宗教授均到会并作了报告。专家们介绍和讲解了本领域的研究进展和正在进行的工作,并提出了今后一段时间的发展方向。笔者有幸参加,现简介如下。
　　1 基础研究方面
　　关于耳鸣的发病机制,早期认为耳鸣源于外周听觉系统损伤,影响听觉通路的任何(数百种）原因均可致鸣.新近的研究发现,耳鸣动物听觉中枢发生了可塑性变化,从而产生耳鸣.中枢神经系统的可塑性变化包含着细胞之间异常信息传递,例如神经递质从毛细胞到螺旋神经元异常释放和听觉中枢神经元突触结构异常改变。北京大学第三医院马芙蓉教授报告了关于中枢神经系统神经递质及离子通道可塑性研究。用水扬酸钠-大鼠建立有效的耳鸣动物模型（这是现在较为公认的耳鸣动物模型），用活体微透析技术和膜片钳的试验技术在活体清醒下研究神经递质变化，从细胞水平研究离子通道变化，直接证明5-羟色胺的增高与耳鸣有关；谷氨酸的升高以及抑制性神经递质GABA的降低与耳鸣产生有关。认为水扬酸钠通过影响听觉通路上的两个重要的中枢核团--下丘和颞皮层部位的神经元电压门控性离子通道，一方面增加神经元的重复放电频率，提高神经元的兴奋性，另一方面引起神经递质水平的变化，使兴奋性神经递质的释放增加，抑制性神经递质的释放减少，从而进一步提高神经元的兴奋性，并最终引起耳鸣。上海中医药大学附属岳阳医院李明教授等进行了耳鸣大鼠NMDA受体亚型1、2A、2B的表达研究，结果耳鸣模型组NR2A、NR2B与NR1表达量的比值均增大，提示耳鸣大鼠听皮层NMDA受体调节亚基的调控作用增大，NR2A、NR2B与NR1受体复合物结构可能发生了变化，听皮质突触局部NMDA受体蛋白质的合成改变，从而导致听皮层发生了与NMDA受体相关的可塑性变化。认为这可能是耳鸣产生的机制之一。
　　近年来研究表明，耳鸣产生的机制比以往设想和理解的由听觉系统不同病理生理学改变引起的机制要复杂的多。据目前比较公认的耳鸣神经生理学模型，当外周听觉系统中（如耳蜗）不正常的神经活动（耳鸣信号）被皮层下听觉中枢察觉，大脑皮层即把此作为一个重要的信号而加强，并对它的感知作出评估，如果评估结果为不愉快、烦扰、甚至危险感觉时，就会激活边缘系统，引起情绪方面的变化，从而刺激自主神经系统产生‘应急反应’，这种反应将加强反馈环，产生消极的认识和负面的情绪，并进一步造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环。大脑边缘系统是控制行为与情绪表达的主要部位，对人的心理感觉产生巨大的影响。所以耳鸣病理生理学异常的解剖部位不仅限于听觉系统，而是同样可表现在其他中枢神经系统。神经和中枢的可塑性及其多因素的影响对耳鸣的发生、发展和多种形式的表现起着重要作用（例如有的严重耳鸣患者行听神经切除术后仍然持续耳鸣）。临床已经发现听觉系统解剖和生理的异常所引起的主观耳鸣的形式，最终更多地表现为耳鸣的中枢化问题，尤其是慢性顽固性耳鸣。这些研究将更新我们对耳鸣病理生理的理解，有助于治疗效果的提高。
　　2 影像学研究
　　已有不少关于影像学用于耳鸣诊断的报道。CT目前已基本成为耳鸣的常规检查，对于诊断或排除有可能引起耳鸣的各种病因如中耳炎、迷路炎、听神经瘤、鼓室血管瘤、颈静脉球体瘤、内耳畸形等等均很有价值。MRI和MR/MRA检查对引起波动性耳鸣的动静脉瘘等严重的血管畸形比CT更敏感，显像要明显优于CT，是诊断血管畸形引起的耳鸣的重要方法之一。DSA（数字减影血管造影术）是利用计算机数字化处理方法，将骨骼和软组织影削减，从而显示血管组织的数字放射摄影技术。根据造影剂注入的途径分为动脉DSA（IADSA）和静脉DSA（IVDSA）。对诊断血管性耳鸣有很高的价值，可以证实动静脉瘘或血管内狭窄是否存在，有时比CT和MRI的价值更大。国外研究者用fMRI（功能性核磁共振成像）观察耳鸣病人的脑皮层或皮层下的功能活动，发现耳鸣病人的皮层活动异常，认为耳鸣与皮层额叶和脑干上部的神经活动有关。有学者对单侧耳鸣进行fMRI研究，发现异常的不对称性的下丘激活现象。认为fMRI可以作为单侧性耳鸣的客观检测方法。
　　PET（正电子发射断层成像）和SPECT（单光子发射计算机体层成像）是目前最先进的无创伤核医学检查，是一种功能成像（而非CT、MRI等解剖成像）技术。用18F-FDG或H2150作为示踪剂，能够显示脑组织内与功能相关的局部葡萄糖代谢活动的动态变化。从1996年国外有人首次将PET应用于耳鸣的研究开始，国内外已有很多研究报告，发现90%以上耳鸣患者的高代谢区位于左侧听皮层及边缘系统（颞叶、额叶、顶叶、海马、杏仁核等）。这种现象提示听皮层可能就是耳鸣中枢，并且耳鸣具有优势半球现象。研究发现，SPECT在很多情况下比形态学成像技术如CT、MRI，以及脑电图等更为敏感。现在PET和SPECT技术在耳鸣的临床研究中越来越受到重视，有可能成为耳鸣的客观检测方法。
　　MEG（脑磁图）用于耳鸣检测尚处于探索阶段。有人运用MEG对耳鸣患者进行听觉诱发磁场的测试，认为对客观评估耳鸣及判定疗效有价值。
　　3临床诊断治疗
　　耳鸣的发病率约10%--20%，老年人中的发病率更是高达30%。其中约四分之一的病人要看医生，这个数字在我们这个人口大国是非常惊人的。而对如此高发的耳鸣的认识，却可以说是人体所有疾病中较为混乱者之一。国内几乎所有文献都强调耳鸣只是多种疾病的一种症状，而非独立的疾病。近年来随着对耳鸣的逐渐深入研究和探索，这一传统认识已呈现出越来越多的弊端, 对耳鸣的发病机理、治疗方法、病情及疗效评估等等研究都是一种困扰。胡岢、李明等专家提出耳鸣既是一种症状，也是一种疾病。其定义为：在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状；常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应。认为目前在我国广为流行的“神经性耳鸣”这样的诊断是极为模糊的概念，且这一概念几乎成了“不治之症”和医生无奈的代名词，应避免使用这样定义不清又有负面影响的不规范概念。由于耳鸣属于病因及发病机理不明的一类疾病，建议参照原发性高血压病的命名方式称之为“原发性耳鸣”。包含三个诊断要点：一是符合以上定义，不包括可以找到客观声源的血管搏动声、耳周或耳内肌肉痉挛的声音、咽鼓管异常开放时呼吸气流声以及鼓室内液体流动声等“客观性耳鸣”，且持续时间超过5分钟，是病人最突出的症状而非附带症状；二是耳鸣不是唯一的症状，有继发症状如失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等等；三是原因不明。这是一个排他性诊断，对可能引起耳鸣的疾病一一排查，只有耳鸣及其相关症状不能用其他疾病进行解释时，才能诊断为原发性耳鸣。
　　北京同仁医院的龚树生教授报告了他们对搏动性耳鸣的外科治疗。北京协和医院的高志强教授报告了他们对血管源性耳鸣的诊治。能够明确病因的耳鸣的治疗原则就是对病因进行相应的治疗，如明确为血管源性的耳鸣可采用相应的血管改道、成型、结扎、栓塞或血管内支架置入以及肿瘤切除等等。由全身性疾病或临床综合征以及其他疾病（如高血压、颈椎综合征、分泌性中耳炎、梅尼埃病等等）引起的耳鸣，以控制这些疾病为治疗原则。上海交大附属新华医院吴皓教授报告了他们对接受人工耳蜗植入手术的病人进行耳鸣变化的观察，发现13例术前存在耳鸣的病人，术后开机后4例耳鸣完全抑制，6例部分缓解，3例无变化。无耳鸣加重者。李明教授报告了他们进行的在PET/CT定位下经颅磁刺激治疗耳鸣的临床研究，已治疗6例，疗效正在观察中。复旦大学附属五官医院迟放鲁教授报告了他们对无听力障碍的耳鸣的研究，认为耳鸣与心理因素密切相关，甚至是主要原因，为耳鸣所严重烦扰者很可能为近期的MDD（抑郁障碍/抑郁症），强调心理治疗。另外还有中医药综合治疗耳鸣、五音乐曲疗法治疗耳鸣以及有待证实的药物治疗耳鸣的研究报告。
　　王洪田、黄治物等教授报告了耳鸣习服疗法（Tinnitus Retraining Therapy TRT)在国内临床的开展，来自台湾的赖仁宗教授报告了TRT治疗3000例耳鸣病人的经验。耳鸣习服疗法是在Jastreboff（美国，Emory大学的教授）2007年首次提出的耳鸣神经生理学模型的基础上建立、发展而来的一种新的特殊的治疗方法, 其机制是通过改变与耳鸣产生有关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统（情绪相关）对耳鸣的反应，从而达到机体对耳鸣习服（或可说习惯、适应）。这是目前国际流行的耳鸣综合治疗方法，主要包括两个部分：咨询和声治疗。咨询的内容包括讲解耳鸣的相关生理病理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和调适；声治疗又称为不全掩蔽，可以用白噪声或自然界的声音（可据患者喜好选用），治疗时间、强度、疗程等都有限定。实行TRT治疗时不提倡用药物。与众多旨在减弱耳鸣相关的异常神经活动（如药物治疗、电磁刺激治疗等）和减轻耳鸣引起的不良反应（如心理咨询、集中注意力训练、针对边缘系统的精神科用药等）治疗方法不同，它的机制是中断听觉系统与边缘自主神经系统的联系。埃默里研究中心及其他研究中心的报道均表明，TRT对80%以上的耳鸣患者是有效的。并且有人进行了跟踪报道，发现TRT对耳鸣的治疗疗效具有持久性。对治疗听觉过敏也有效。这种被国际公认的疗法在国内还未被广大专业医生认真了解，临床应用更有差距。
　　由于耳鸣的主观特性以及目前尚无任何客观方法可以检测到耳鸣的存在，对其严重程度的判定和治疗效果的评估一直是众说纷纭，没有统一标准。因而在有大量临床研究文献宣称对耳鸣的治疗有效率很高的同时，循证医学和权威的教科书、耳鸣专著中均认为目前尚无对耳鸣有确切疗效的治疗方法、药物。如何评价耳鸣的严重程度进而评价耳鸣的疗效，便成为一个难题。没有公认的评价标准，就不会有符合循证医学要求的有价值的耳鸣临床研究。这也是国内耳鸣研究整体水平落后于国外的原因之一。2006年7月在德国队雷根斯堡召开了第一届关于耳鸣患者病情和疗效评估标准的国际研讨会，发表了关于病人评估和疗效评价的三方一致性意见并附“耳鸣病例病史调查问卷”。以此为据，综合分析近十年来国内外文献中涉及到的五十余种耳鸣相关评价方法并结合现有国情，李明等教授提出报告了耳鸣严重程度评估与疗效评定“参考标准”。以使国内在研究中取得更好的可比性，更有效地促进耳鸣研究的合作和发展。
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