氯胺酮是一种静脉全麻麻药【氯胺酮全麻下婴幼儿激光治疗的护理体会】

　　目前临床上先天性血管性病变、色素性皮肤病变的发病率逐渐增高。随着激光设备的不断更新，人们生活水平的提高[1]，对婴幼儿先天性血管病变、色素病变的治疗越来越重视，要求治疗的人群也不断增多。而大部分激光治疗都伴有疼痛和不适的。疼痛程度从微热到被橡皮筋弹痛感或像熏肉时油滴到皮肤上疼痛直至剧烈的烧灼样感[2]。因此婴幼儿会在不适及疼痛中拼命反抗，不配合治疗，影响治疗过程及效果。为了能减轻患儿在激光治疗中的痛苦，又保证医师在治疗中治疗部位更准确，更易于操作，我们将氯胺酮全麻应用于婴幼儿的激光治疗并探讨，强调术后护理。取得了较为满意的效果。现将护理体会总结如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：我院自2006～2008年共为225例（男64例，女161例），32天～3岁的婴幼儿实行氯胺酮全麻下激光治疗，体重4～23.5Kg，其中治疗太田痣22例，咖啡斑30例，血管瘤161例，鲜红斑痣12例，其它6例。
　　1.2结果：经过观察治疗与护理，患儿未出现任何并发症，均安全顺利地接受治疗，当日离院回家，随访效果满意。
　　1.3 麻醉方法：氯胺酮麻醉是我科最常用的一种麻醉方法，激光治疗首次治疗肌注氯胺酮4～5mg/Kg、硫酸阿托品注射液按0.02mg/Kg，必要时追加1/2至全量，复诊治疗则参考首次麻醉药用量及效果确定剂量。
　　
　　2护理
　　2.1 治疗前护理
　　2.1.1 心理护理：对患有先天性血管病变、色素病变的患儿，家长都很担心、焦虑，对患儿做激光治疗需要全身麻醉，更是恐惧，担心麻醉是否安全，是否会损伤大脑，影响智力。作为我们医护人员应该给予患儿及家长一个热情、耐心、亲切的好印象，与患儿家长进行有效的沟通，讲解应用激光治疗全身麻醉的重要性，讲解麻醉用药的科学性、安全性，讲解成功的病例，取得家长的信任，消除家长的顾虑及误解，积极有效的配合治疗。
　　2.1.2 患儿的准备：选择患儿身体状况佳的时候进行治疗，治疗前一天叮嘱患儿家长替患儿剪短手指甲，防止麻醉后躁动抓破自己。患儿在接受治疗前应禁食、禁饮，标准是禁固体食物、牛奶4h，禁饮糖水、果汁、水2h。
　　2.1.3 物品准备：治疗前应备好呼吸囊、氧气、吸引器、舌钳、开口器、压舌板小儿气管插管包、输液用物等急救设备及药品，以备急用。并备好小儿用约束带及治疗后用的冰袋。
　　2.1.4 环境准备：激光治疗室治疗前0.5h消毒好，温度调节在24～26℃，确保仪器性能良好，处于完好的备用状态。治疗后观察室温度适宜，室内安静，光线适度，医护人员做到“四轻”，即操作、说话、走路、开关门轻，尽可能减少对患儿的不良刺激。
　　2.2 治疗中的护理
　　2.2.1 根据国内学者张含哲等介绍[3]，缩短接受治疗患儿与母亲分离时间是小儿心理保护的原则，我们尽可能缩短小儿与母亲的分离时间，具体做法是母亲在激光治疗室陪伴患儿，待护士协助麻醉医师给患儿用药熟睡后方离开。避免了患儿因认生、害怕而发生哭闹，同时使医患之间关系更加和谐。
　　2.2.2 对于部分治疗时间较长且能配合的婴幼儿可先建立静脉通道，采用静脉复合全麻。而对于治疗时间短（10min以内）较为肥胖，不配合输液的婴幼儿，采用肌注氯胺酮，待3～5min患儿睡着后再建立静脉通道。
　　2.2.3 体位的设置：接受激光治疗的婴幼儿病变部位多在面部，整个治疗过程中我们以能方便激光医师操作，又能保证全麻后的安全为原则，一般取仰卧位。
　　4.2.4 治疗监测：呼吸观察：全麻后常规给予低流量吸氧1～2L/min，严密观察患儿的呼吸频率、节律及深浅变化，并主意倾听有无异常的呼吸声，如出现呼吸不畅应先停止治疗，将患儿头、肩部垫高，头后仰，保持呼吸道通畅，如痰鸣音重或有呕吐物，给予应清除分泌物及呕吐物。密切观察患儿的心率、脉搏、口唇及末梢血运情况，以及患儿的皮肤温湿度。保持静脉输液的通畅，严格控制输液速度[3]。
　　4.3 治疗后护理：治疗结束，将患儿转入观察室，麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，肩背部垫一软枕，保持呼吸道通畅并给予低流量吸氧（1～2L/min）[4]。注意给患儿保暖，治疗部位给予冰敷0.5h左右。患儿未清醒前严禁进食，清醒后第一次先饮少量开水，无呛咳再进食其他食物。保护患儿安全，全程陪伴患儿，防坠床、抓伤。必须待患儿完全清醒，无不良反应及不适，方可离院。嘱患儿家长激光治疗间隔期间患儿一定要注意防晒。
　　
　　3护理体会
　　全身麻醉下激光治疗婴幼儿先天性血管性病变、色素性皮肤病变的病例日渐增多，为了确保小儿安全的度过麻醉期，作为整形科的护士加强小儿护理与相关医学知识学习，全面掌握小儿生理解剖知识及麻醉中的护理已刻不容缓。在护理过程中我们体会到做好几点至关重要。
　　3.1与患儿家长的有效沟通不容忽视，作为护士一定要给患儿家长讲明氯胺酮全麻前禁食、禁饮的必要性以及不配合将可能导致窒息的危险性。我们还要给家长讲解氯胺酮麻醉后患儿可能出现的反应，教给家长麻醉复苏期间如何配合医护人员观察、护理患儿。让家长心中有数，能够安静、积极配合治疗。
　　3.2麻醉前必须将各种抢救用物品、药品准备充分、到位。我科专门作一基数卡，在麻醉前凭卡将所需物品准备到指定地方。
　　3.3氯胺酮全麻患儿常规建立静脉通道，护士必须要有过硬的小儿静脉穿刺技术，尤其对于体型较肥胖，极其不配合的患儿，在肌肉注射氯胺酮3～5min睡着时，必须迅速为其建立静脉通道，对于手术时间较长的，选择套管针静脉穿刺，以保证其整个治疗过程安全。
　　3.4麻醉复苏中要严密观察患儿的呼吸及血氧饱和度。床边一定要备负压吸引装置，以防部分家长未能较好配合禁食、禁饮而导致患儿呕吐时用。
　　3.5婴幼儿肌肉注射选择臀中肌，并且一定要注射在肌肉层，否则将影响麻醉效果。
　　总之，氯胺酮全麻应用于婴幼儿激光治疗既可减轻患儿激光治疗中的痛苦，又能安全有效的达到治疗目的。精湛的护理技术，高度的责任心是保障治疗成功的法宝。
　　
　　[参考资料]
　　[1]张晓霞,简百录,刘芳霞.小儿颌面部血管瘤的围手术期护理[J].中国美容医学,2008,17（4）:590.
　　[2]David J.Goldbery MD JD 激光与光美容皮肤科实用技术麻醉[M].北京：人民军医出版社，2007:137.
　　[3]杨 莉,张晓燕 .小儿氯胺酮麻醉手术的观察护理[J].临床医药实践杂志,2004,13（2）:137.
　　[4]杨德娟,汪丽萍.整形外科全麻患者麻醉苏醒期的护理[J].中国美容医学,2007,16（7）:992.
　　
　　[收稿日期]2008-05-22[修回日期]2008-09-10
　　编辑/何志斌