中长导管并发症的预防及护理 [PICC导管常见并发症的预防及护理]

　　[摘要] 目的 探讨中心静脉导管(PICC)常见并发症的预防及处理措施。方法 严密观察并发症的发生，及时采取预防和护理措施。结果 导管堵塞2例，静脉血栓2例，静脉炎4例，导管脱落1例，导管回血2例。结论 掌握正确的操作方法、护理要点、观察并发症及时处理、对患者的健康宣教，是治疗顺利进行及预防各种并发症发生的关键。
　　[关键词] PICC； 常见并发症； 预防； 护理
　　[中图分类号] R248.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　经外周静脉留置中心静脉导管（PICC）是近年发展起来的新技术，具有操作程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症，安全、可靠、耐高渗的特点，已越来越广泛应用于临床，特别适合肿瘤病人的治疗，PICC不仅能够减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激，避免因反复静脉穿刺引起的机械刺激性静脉炎，以及化疗药物引起的化学性静脉炎与组织坏死[1]，可提高患者的依从性和生活质量，降低医护工作量。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2008年1月至2011年2月成功置管148例，其中男84例，女64例，年龄34-75岁，平均51岁。置管静脉选择中贵要静脉89例，正中静脉32例，头静脉27例，置管时间10-180d，置管长度40-50cm。用于肿瘤患者中长期静脉输液、静脉高营养及输注化疗药物。
　　1.2 材料 采用德国贝朗医药有限公司生产的16-4FR PICC管。
　　1.3 PICC静脉置管的途径和方法 外周静脉置入中心静脉是经肘部静脉穿刺,将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉,按预先测量的长度修剪导管并妥善固定,操作中严格遵循无菌原则严格掌握PICC置管的适应症,选择合适上肢静脉(首选贵要静脉,次选正中静脉,后选头静脉,也可选用颈外静脉)乳腺癌术后患者选健侧上肢静脉置管,上腔静脉综合征病人严禁实施PICC置管。操作者必须由取得深静脉置管资格证书、操作熟练的护师担任。全面评估病人,医生下达医嘱,操作者经过与病人家属充分沟通后,病人填写知情同意书,在无菌技术操作下严格按PICC置管操作流程进行置管,导管置入后,局部压迫30分钟后,在护士陪同下X线摄片确认导管尖端位置(正确应在上腔静脉内),并详细做好护理记录,包括导管种类、置入长度、操作是否顺利等,并用专用的标示带在导管末端进行置管日期和长度的标识。
　　2 置管期间的护理
　　2.1 穿刺点出血预防及处理 ①术前充分评估患者的出凝血功能，备好物品。换管时要及时置入新管，局部按压3-5min。预尽量避免在血管上方垂直穿刺，最好在血管旁1-2cm穿刺，穿刺针在皮下移行一段距离后进入血管，皮下组织对血管有一定的压迫作用，可减少出血。②置管1-3d，穿刺侧上肢减少活动，放松肢体，不必制动，活动手指关节。③置管后用无菌纱布加压固定穿刺点。出血量较多或置管3d后仍继续出血者，可用弹力绷带加压包扎止血，但应注意观察末梢循环情况。
　　2.2 穿刺点感染的预防和处理 穿刺部位出现红肿、疼痛、有脓性分泌物,是感染的临床表现。其主要原因是患者全身营养状况M差,抵抗力低下,导管护理不当或放置时间过长。严格执行无菌技术操作规程,插管后应即刻用生理盐水彻底清除穿刺点皮肤周围的渗液及残留血块，导管置入后24h应常规更换敷贴1次。24h内出血较多时也需更换敷贴。以后每周1 次定期更换敷贴。遇有血迹、敷料潮湿或卷曲松动则立即更换，每次更换敷贴时局部消毒范围距离穿刺点上下10cm大小，两侧至臂缘，以碘伏消毒三遍，防止细菌经皮下隧道逆行入血。如果导管脱出不能将脱出部分再送回。输液装置每24h更换。观察局部皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应。此外，还要严密观察体温变化，当患者出现发冷、发热、体温骤然升高，又查不出其他原因时，应考虑为导管相关感染。置管后应经常对穿刺部位进行持续评估。给予以加强局部护理, 如果仅穿刺点处脓液，无发烧等不适，可自静脉方向自上至下将脓液彻底挤出,擦净分泌物并换药局部涂百多邦,经3-5d换药,局部红肿消退,未发生全身感染症状,导管可继续使用，必要时做细菌培养。
　　2.3 机械性静脉炎 主要症状为沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。选择合适的导管,穿刺时避免在同一血管反复穿刺,以免引起机械性血管损伤穿刺前应用无菌生理盐水反复冲清无菌手套,以去除附着于手套上的滑石粉或生物粉,并用肝素浸泡导管,置入肝素水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎发生率[2]。送管时即便很顺利也应缓慢匀速放置导管,以免损伤血管内膜。输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎,输液前应确保导管尖端在中心静脉内。若发生静脉炎可抬高患肢，局部用热敷或硫酸镁湿敷，每日3次，每次30min，严重时可使用四黄粉湿敷。
　　2.4 导管的护理
　　2.4.1 导管堵塞 原因是封管操作及封管液选择不当，封管后患者过度活动或局部肢体受压，或不同药物混合时产生微粒导致血液堵管及患者剧烈咳嗽致静脉压增高使回血凝固有关。预防处理方法:每次输液完毕必须用不少10ml的生理盐水正压脉冲封管。正压脉冲式封管是预防堵管的关键[3]。如果应用导管抽血,应及时进行彻底冲管,一般情况不建议应用PICC管。如同时需输入多种药液(刺激性强、粘附性强、大分子药物)当液体输入速度减慢时用生理盐水20ml或25U/ml肝素钠盐水反复冲洗,至输液通畅;输完后立即用20mL生理盐水脉冲冲管后再接其他液体;由于，患者剧烈咳嗽或上腔静脉压力过高所致;PICC管头端未到达上腔静脉导致管腔内回血，应使用稀肝素正压封管当怀疑导管堵塞时,应先检查外部因素及病人体位,观察导管外露部分是否有折叠、扭曲，排除其他因素;当确定堵塞,使用尿激酶溶栓，用尿激酶10万单位加生理盐水50ml推注,边推边回抽,至通畅，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂输溶液(5000u/ml)，另一直臂接尿激酶，侧臂接20ml空注射器。先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。15min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。见回血后抽血3-5mL。如仍不见回血，可将导管关闭30-60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液(尿激酶)中，再行抽吸，使导管畅通[4]。用20ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。可重复几次确保通畅。行线胸片造影检查，确认导管的位置。
　　2.4.2 导管脱出 原因有导管深度不够、固定方法不正确，如无逢线固定或缝线脱落、无菌贴膜覆盖不严，输液管长度不够，患者突然转身或受压。因此置入导管和换药都应固定好导管，患者输液时多加巡视。预防:1)随时观察敷料粘贴情况，发现松动及时更换;2)作好患者的健康教育，穿脱衣服时要注意保护好体外导管;3)患者发热出汗、躁动时，护理人员应主动做好体外导管的固定，防止导管脱出;4)更换透明敷贴时,从下往上撕揭贴膜,消毒待干后再贴膜,保证贴膜紧贴皮肤,牢牢固定住导管。带棉质敷料比透明敷料对固定导管效果更佳，如外加弹力绷带网固定导管更能较好地预防导管脱出。如导管脱出的长度较短，可试抽回血，如回血良好，导管仍可继续使用，如发生严重脱出，切勿将导管再送入血管内，以免发生导管相关性感染尤其是败血症，必要时重新置管。
　　3 小结 PICC置管操作简单、安全、穿刺成功率高、患者可自由活动,深受患者的喜爱,但置管期间常因合并症的出现,给患者造成不适,因此置管期间的维护至关重要,护士应加强工作责任心,规范操作,及时观察和发现问题,采取有效措施,可有效的减少并发症的发生,延长置管时间，提高患者生命质量，提高护理工作质量。
　　参考文献
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　　[2] 樊红苓,绳宇.肝素盐水有效降低PICC 插管后静脉炎发生的临床研究[J].现代护理,2004,10(6):1087-1088.
　　[3] 魏娟,曹亚红,陈秀敏等.外周静脉穿刺植入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用[J].护理学杂志,2000,15(8):471-472.
　　[4] 林范清,崔其亮,陈丽萍等.早产儿外周穿刺中心静脉导管术后常见并发症与处理[J].广州医药,2002,33(6):42-43.