560例腹腔镜胆囊切除术围术期护理体会|腹腔镜胆囊切除术术前准备

　　【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)围术期的护理方式和特点。方法回顾性分析560例LC的围术期护理过程。结果560例患者经治疗及护理后均痊愈出院，平均住院日6天。结论对LC患者实施有效的围术期护理，可以使患者安全度过围术期。
　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术围术期
　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(201 o)2-069-02
　　
　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystecto-my，LC)具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、瘢痕小等优点。随着腹腔镜技术的广泛开展及技术的不断成熟，目前临床上95％的胆囊切除术都可以通过腹腔镜来完成。腹腔镜胆囊切除术已成为目前治疗胆结石、胆囊息肉的金标准及首选方法。我科1998年11月至今采用腹腔镜技术治疗胆囊性疾病共560例，效果满意。现将护理体会总结如下。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　1.1　一般资料本组560例，男182例，女378例，年龄24～85岁，平均45.6岁。术前经B超检查、CT、MRI确诊。其中胆囊结石428例、胆囊息肉132例。
　　1.2　手术方式气管插管全麻。分别在患者脐上缘、右肋缘下、上腹正中近剑突处做直径5～10mm的3个切口。经脐旁切口插入气腹针建立气腹。再置人腹腔镜。经另2个小孔分别置人带电凝的钳、分离钩。将腹腔镜与电视摄像系统连接。通过监视器荧光屏观察腹腔内情况及胆囊切除的手术操作。最后通过腹部小切口将胆囊拉出体外。
　　
　　2　结果
　　
　　560例患者经治疗及护理后均痊愈出院，平均住院日6天。患者以平稳的心态度过围术期，术后无严重并发症发生。
　　
　　3　术前护理
　　
　　3.1　心理护理通过临床观察及交谈得知患者有担心、顾虑、猜忌等紧张心理。由于患者缺乏对腹腔镜新技术和费用的了解，在高期望成功的情况下，担心手术效果。为此应主动热情与患者交谈，讲述有关胆囊疾病的知识，针对性解释手术方式、手术优缺点、可能取得的效果、并发症的预防措施，同时讲明手术的局限性和特殊性、术中可能遇到意外，如难以控制的出血、腹腔脏器损伤或腹腔广泛黏连伴有其他疾病，如胆管囊肿、肝硬化、门脉高压、化脓性胆管炎等。应耐心细致地向患者及家属解释，取得患者的信任、理解和配合：亦可请已做完腹腔镜手术的患者现身说法，消除患者顾虑，增强治愈的信心，使其处于安静状态下接受手术。
　　3.2　术前准备(1)常规准备。对于术前需要用药的患者，为便于术中操作，常规于患者右上肢置人静脉留置针。有睡眠障碍的患者，术前晚口服适量安定片，以保证充足的睡眠。(2)皮肤及其脐部准备。LC3个切口分散于脐部和右上腹，皮肤准备在右中腹。备皮范围上至剑突，下至耻骨联合。侧方至腋中线包括外阴。先用肥皂水擦洗腹部皮肤，再用温水清洗干净，剃去腹部汗毛及阴毛，体毛不明显者可不剃去。脐孑L处理是进行腹腔镜手术至关重要的环节，对防止术后切口感染具有重要的意义。先以松节油棉签清洗脐内污秽。再用肥皂液棉球擦拭数次。最后用酒精消毒。擦试过程中动作要轻柔，以防反复刺激引起脐部皮肤的不适和损伤。(3)胃肠道准备。术前2天给予易消化的少渣半流质，禁食牛奶、豆类等易产气食物，术前前1天晚应进流食，12小时禁食、6小时禁水。
　　
　　4　术后护理
　　
　　4.1　常规护理(1)病房准备。保持室内安静，温湿度适宜，铺好麻醉床，准备好心电监护仪、吸氧及负压吸引装置等以便接受术后患者。(2)手术一般采取全麻，患者回病房后取去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并嘱家属与其交谈，防止由于麻醉药和肌松药的残余作用所致复睡后下颌松弛造成的上呼吸道梗阻及恶心、呕吐导致窒息。待麻醉清醒、血压平稳后改半卧位，严密观察生命体征的变化，每15分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并注意观察患者的面色、精神状况、呼吸频率、血氧饱和度，有无咳嗽、胸痛，伤口有无渗血等，以及早期有无内出血表现。(3)术后切口疼痛者可根据医嘱适量使用镇痛剂，同时给予心理安慰，缓解疼痛。(4)一般术后4-6小时取半卧位，可在床上翻身，8小时后鼓励患者离床活动。伴有高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动。以增加肺通气量，促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减少肺部感染和下肢静脉血栓形成等并发症。并鼓励患者术后自行排尿，如遇排尿有困难者，护理人员应给予诱导排尿。(5)对于需要放置腹腔引流管者，要妥善固定，防止滑脱、受压、扭曲、逆流、堵塞的发生，每天做好引流管的局部消毒。定期更换引流袋。并注意严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。保持引流管通畅，如有不畅可在无菌操作下行抗生素盐水冲洗。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常为l天不超过50ml，色淡红，并观察有无内出血及胆漏的发生，若有胆汁样液体流出，或巩膜黄染进行性加深，解脓茶样小便时考虑胆漏的发生，遇此情况应及时向医生汇报。
　　4.2　饮食护理术后1天即可进少量低脂流质饮食，禁食牛奶、豆类及甜食等产气性食物，逐渐进普食，多饮水，多吃蔬菜、水果，以增加肠蠕动，促进排便，减少腹胀导致的不适。
　　4.3　并发症的观察与护理(1)腹腔内出血。是LC常见且严重的并发症，出血原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。因而术后第1天应严密观察患者有无出血征象，严密观察患者血压、神志、脉搏的变化及引流液的量和颜色，有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛，若血压下降、脉搏快而弱、面色苍白、腹腔引流管量大、呈鲜红色，应考虑有腹腔内出血的可能。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血应及时更换，若大量渗血渗液，伴血压下降，应及时报告医生进行处理。(2)恶心、呕吐。是临床常见并发症之一，主要由于麻醉期间插管刺激、C02气体对胃肠道的刺激以及CO2积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数和每次的持续时间，并将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物。以免造成吸入性肺炎。不能缓解的可给予止吐剂，因气管插管引起的咽部不适给予雾化吸人。(3)胆漏。有报道LC胆漏的发生率为0.32％。主要原因是肝外胆管解剖位置变异或胆囊术中操作不当、胆囊床渗漏、残端钛夹脱落所致。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，发生胆漏可伴有剧烈的恶心、呕吐。出现以上症状应及时向医生汇报并进行相应的处理。(4)人工气腹并发症。(202吸收过多残留于疏松组织，可引起皮下气肿；CO2积聚膈下产生碳酸，刺激双膈神经引起反射性颈肩痛。术后应观察患者局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿、有无深静脉血栓形成，尤其是双下肢。一般给予持续吸氧2-3天，多能自行缓解，严重时要定时监测血气，并给予相应治疗。(5)急性水肿型胰腺炎。并发胰腺炎可能是术前合并胆总管小结石或手术过程中胆囊内的小结石脱落，胆囊切除后胆道压力增高，胆汁倒流人胰管所致。一般发生在术后5-7天，患者表现为剧烈的腹痛，且向腰背部放射伴恶心、呕吐、腹肌紧张、左腹部压痛明显、反跳痛阳性、血尿淀粉酶高于正常范围。给予低脂适量蛋白饮食，进食后如出现腹痛应注意腹痛性质、范围、程度及伴随症状，发现异常及时通知医生。
　　
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　　健康教育
　　
　　出院后注意休息，适当运动增强体质，保持心情舒畅，指导患者养成良好的饮食生活习惯，宜进富含维生素、易消化的低脂食物，应少吃多餐，切忌暴饮暴食及刺激性食物，1周内只能做轻微的活动；2周内要注意饮食，以清淡、高维生素、高热量、高蛋白质饮食为主，不宜食油腻食物、酸性食物、刺激性食物，忌暴食。忌烟、酒。防止感冒。3周内避免剧烈运动或提大于5千克的重物；第1年每半年复查1次B超、肝功能，以后无特殊不适每年复查1次。如有发热、伤口红肿、热、痛、腹痛、黄疸等异常情况及时复诊。