颞浅动静脉岛状瓣修复副鼻窦开放性缺损|颞浅动静脉

　　[摘要]目的：探讨应用颞浅动静脉双蒂岛状组织瓣修复副鼻窦开放性损伤的方法。 方法：对上颌窦、额窦开放性缺损12例患者，利用同侧颞浅动脉、静脉作为供养血管，形成颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣和额支额部岛状皮瓣，通过皮下组织隧道将组织块移植到缺损的副鼻窦区，进行副鼻窦窦腔的充填和皮肤缺损的修复。 结果：12例患者，颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣及额支额部岛状皮瓣全部成活，切口愈合良好。随访观察9例，随访时间为6个月至3年，凹陷区填充效果满意，两侧对称性好。3例患者失访。结论：利用颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣和额支额部岛状皮瓣修复副鼻窦开放性损伤，不需吻合血管，操作较简单，易于成活，术后外观满意，是较好的修复方法。
　　[关键词]副鼻窦；缺损；颞浅动静脉；岛状皮瓣；岛状筋膜瓣；修复
　　[中图分类号]R765.9 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0012-03
　　
　　Repair of the accessory nasai sinuses defect with the superficial temporal vessels island flap
　　CHENZhao-wei,SHAOJing-xiang,LIU Tong,ZHANG Fu-kui
　　(Department of Plastic Surgery, the People"s Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000,Shandong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the application of superficial temporal vessels bipedical island flap for the repair of the open injury of accessory nasal sinuses. MethodsTwelve patients with open maxillary or frontal sinus defects have been repaired with this type of flap. The homolateral superficial temporal vessels were used as nutritional vein to form the temporal fascia island flap of the top superficial temporal artery and the island skin flap of the frontal superficial temporal artery. And then, the tissue mass was transplanted to fill paranasal sinus loss and repair skin defect through subcutaneous tunnel. ResultsAfter operation, all flaps survived with primary healing. 9 of 12 patients were followed up for six months to three years. The filling effect of depress area was satisfactory and good bilateral symmetry was obtained. Conclusion The operation has the advantage of high success rate and satisfactory postoperational appearance. Vascular anastomosis is unnecessary in operation.It is a more rational and easier surgical procedure to use the superficial temporal vessels island flap to repair accessory nasai sinuses.
　　Key words: accessory nasai sinuses; defect；superficial temporal vessels; island skin flap; island fascial flap; restoration
　　
　　面部严重创伤、副鼻窦良性占位等原因可导致副鼻窦开放性损伤，窦腔长期不愈，遗留面部凹陷，外观不良。不仅给患者带来很大心理负担，而且给整形外科医师提出了修复的难题：窦腔为骨性结构，无法行皮片移植；局部皮瓣移植由于缺少多余组织充填窦腔，疗效欠佳；游离皮瓣移植在基层医院缺少相应技术且并发症较多，不便普及。我科自2000年采用颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣及额支额部岛状皮瓣修复副鼻窦开放性缺损12例，经长期随访，取得满意效果。报道如下。
　　
　　1应用解剖
　　
　　颞浅动脉在下颌颈处起自颈外动脉，在外耳门前方穿腮腺实质内上行，越颧弓根至颞部皮下，再向前上走行于皮下和颞浅筋膜之间。额支在腮腺实质上缘发自颞浅动脉主干， 向前上方走行，至外眦上方折向内上走行于浅筋膜和帽状腱膜。额支主要向前走行， 供应前额和发迹等区域。顶支最恒定，在颞浅筋膜表面向上向后继续延伸，行于颞浅筋膜之间，向上至头顶部帽状腱膜，沿途发出许多细小的分支主要供应顶部头皮[1]，颞浅筋膜表面有颞浅动、静脉分布， 血管非常丰富并彼此相互交通成为细密的网状结构，其中有3～5支走向枕部（图1）。
　　
　　2临床资料
　　
　　2.1 一般资料：本组12例，男7例，女5例；年龄最大52岁，最小15岁；上颌窦前壁缺损8例，额窦前壁缺损4例；外伤所致7例，良性占位5例。
　　2.2 手术方法
　　2.2.1 术前应用多普勒血流仪检测颞浅动脉及其额支、顶支走行，美蓝画出其途径。额支的末端或适当位置大致设计出皮肤缺损的额部皮瓣，颞支分布区大致设计出颞筋膜瓣切取范围。
　　2.2.2 手术采取全身麻醉，外伤所致副鼻窦开放性损伤先行清创处理，清除窦腔内肉芽组织，切除创口边缘瘢痕。占位病变先行肿瘤切除，标本送病理。创面皮肤缺损3cm×4cm～8cm×12cm大小不等，副鼻窦前壁缺损2cm×4cm～4cm×4cm，窦腔深2cm～4cm。
　　2.2.3 沿颞浅动脉顶支走行，测量副鼻窦缺损处与血管蒂根部的距离，按此距离再加4～5cm 的参数来确定筋膜瓣的位置，筋膜瓣大小视窦腔情况来设计。自颞顶部至耳轮脚处纵行切开头皮8～10 cm，沿头皮与颞浅筋膜间仔细分离，勿损伤毛囊，注意保护颞浅血管及面神经颞支。分别向两侧掀起头皮瓣，扩大剥离范围。根据设计的组织瓣大小，形成颞筋膜岛状组织瓣，并将颞浅动脉顶支及其伴行静脉完整包于组织瓣内，形成以顶支血管为蒂的颞筋膜岛状组织瓣，蒂部携带宽2～2.5cm筋膜组织，以保证蒂部血运。一定要将筋膜瓣的最长轴设计在颞浅动脉走行路径上以保证皮瓣供血。沿颞浅动脉额支为中心用纱布取样设计皮瓣，皮瓣的边界比缺损区大1～2cm，使颞浅动脉额支位于皮瓣正中部，形成颞浅动脉额支的额部岛状皮瓣。
　　2.2.4 自耳前颞浅动脉主干蒂部附近皮下，向副鼻窦腔作皮下隧道，切勿损伤面神经颧支。先将颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣经隧道转移填塞于窦腔内。再将额支岛状皮瓣通过隧道转移覆盖皮肤创口，周边间断缝合固定，供区切口直接缝合或应用皮瓣、皮片修复。窦腔及隧道放置橡皮引流条，表面适度包扎，减少瘀血水肿。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 本组12例患者，术后严密观察皮瓣血运，24～36h去除橡皮条引流，5天间隔拆线，7～8天全部拆线。颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣及额支额部岛状皮瓣全部成活，凹陷区较对侧丰满。切口愈合良好，局部略隆起，外形满意。其中1例皮瓣发生静脉回流障碍，经局部减压、按摩等对症处理后，逐渐成活。嘱患者局部覆盖小块纱布垫，创可贴或瘢痕贴片适当加压粘贴3个月，以防止瘢痕增生。术后6个月～3年随访，填充区回缩约10%，凹陷区填充效果满意，两侧对称性好。
　　3.2 典型病例：患者，女性，18岁。因面部爆炸伤1天入院。检查：右面颊皮肤及软组织缺损3cm×3cm，上颌窦开放，骨性前壁缺损，窦腔内留存大量鞭炮皮碎屑及泥土，窦腔上壁、下壁骨折，骨片游离。清创后，窦腔内填塞凡士林纱布引流。经换药，见窦壁有少量肉芽组织生长(图2A)。伤后38天，行右颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣和额支额部岛状皮瓣移植修复上颌窦开放性缺损。术后1年随访效果良好（图2B）。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1副鼻窦为内衬粘膜的含气空腔，开放性损伤伴大块组织缺损者，窦腔难以愈合。在临床实践中，无论是颌面外科、神经外科或整形外科医师，对颅颌面骨缺损的修复重建均是较常见的难题之一。目前，颅颌面骨缺损的修复方法亦有报道[2-4]，可采用自体颅骨外板、髂骨、肋骨等自体骨组织或钛网、钛板、Medpor等人工材料，各有其适应证和弊端。应用快速成型技术的颅面骨个体化修复技术虽有修复精确、术中医师操作简便等优点，但治疗成本高，价格昂贵，不适合多数患者群体。游离复合骨瓣修复，存在骨块不易塑形，恢复外形不佳，很难达到预期的修复效果，具有骨块固位困难，移植组织过于臃肿，手术创伤大，操作复杂，易产生血管栓塞，加上抗感染能力低，易导致失败；并且需要熟练的显微外科技术，在技术力量比较薄弱的医院进行推广比较困难。以钛金属为主的支架联合各种游离硬、软组织瓣的外科重建可准确恢复上颌骨形态，能避免患者两处手术，但费用较高，一些患者难以接受。
　　
　　4.2采用颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣重建上颌窦腔隙具有明显的优势，颞筋膜瓣由颞浅动脉顶支供血，血运丰富，易于成活，供区与受区位置接近，血管蒂表浅，位置恒定，易切取足够长的血管蒂，应用面积可达10cm×12cm。颞筋膜组织瓣最大的优点可提供非常柔软的、容易塑性的组织块，以利于充填窦腔。供区可Ⅰ期愈合关闭，部位隐蔽，供区副损伤小，不影响美观。颞浅动脉额支位于额部皮下，位置浅，血管口径大，用手触摸即可追踪动脉走行。以颞浅动脉干额支为蒂的额部皮瓣，依额部皮瓣切取的范围，可分为一侧额瓣、全额瓣和正中额瓣等。额瓣的优点是血管行程表浅，位置恒定，血运丰富，部位邻接面部，又有一个长而松软的组织蒂，转移灵活，是修复面部组织缺损理想的供区。额部皮肤质量好，近发际处取皮瓣的切口位置隐蔽，小皮瓣供区可直接拉拢缝合，故以颞浅动脉为血管蒂的岛状皮瓣是修复面部缺损的理想皮瓣。临床工作中，颞浅动脉的顶支和额支可根据需要分别应用，但应用较多的是包括两支在内的皮瓣移植[5]。
　　4.3 为了确保皮瓣有充足血供，手术中应注意事项为：①由于颞浅血管额支在出发际后，动静脉伴行不紧密，故筋膜血管蒂不能太窄，分离血管蒂的宽度不应小于 4mm，血管蒂过窄可影响皮瓣静脉回流，易造成皮瓣水肿，影响皮瓣的成活；②皮下隧道腔隙务必宽敞，避免皮瓣转移后蒂部成角、扭曲和（或）受压阻碍动脉血供或静脉回流，否则蒂部容易受压而影响血运，严重者可引起边缘坏死；③术中止血彻底，由于筋膜血管蒂隧道内有时出血，形成血肿，或手术创伤导致组织水肿压迫血管蒂，致静脉回流不畅。术后放置小橡皮片引流条，适当加压，彻底引流，以避免血肿形成；④血管蒂长度适当，应注意勿使蒂过长，以免造成血管蒂扭转影响血供导致手术失败；血管蒂短，转移后牵拉血管可导致皮瓣供血及静脉回流障碍；⑤手术过程中要小心细致，动作轻巧，做组织瓣应用缝合线做牵引，避免夹持、损伤组织。本组有一例发生静脉回流障碍，系初期病例，分析原因为隧道形成时，手术创伤导致组织水肿，压迫血管蒂部致其静脉回流受阻而形成，经局部减压、按摩等相关处理，皮瓣逐步成活。
　　4.4 术后局部应用小块纱布垫覆盖，创可贴或瘢痕贴片轻度加压粘贴3个月，可有效防止瘢痕增生，并可调整、塑形局部组织，使其平坦，以尽量达到外形美观。
　　综上所述，采用颞浅动脉顶支颞筋膜岛状组织瓣及额支额部岛状皮瓣修复副鼻窦开放性缺损，由于皮瓣血液供应可靠，手术范围小，损伤少，操作较简便，且效果满意，故笔者认为该手术方法是修复副鼻窦开放性缺损的一种较好的方式。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Nakajima H,Tmanishi N, Minabet T.The arterial anatomy of the temporal region and the vascular basis of various flaps[J].Br J Plast Surg,1995,48:439.
　　[2]查韦华 光,李安民,张志文,等.背阔肌皮瓣在颅面重建中的作用[J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2004:3(5),466-467.
　　[3]阮土耿,黄林江,韩翔.钛网在上颌骨缺损修复中的应用[J].口腔医学,2004:24(2):103-104.
　　[4]董艳丽,沈凤英.游离髂骨瓣用于上颌骨前壁缺损整复的临床研究[J].口腔医学,2007:27(4):222-223.
　　[5]蔡震,蒋海越,国冬军,等. 颞浅动脉岛状皮瓣修复下眼睑缺损[J]. 中国美容医学,2006:15(12):1372-1373.
　　[收稿日期]2008-07-10[修回日期]2008-12-01
　　编辑/张惠娟