【复杂性尿道下裂治疗初探】尿道下裂恢复后的图片

　　[摘要]目的:探讨多次手术失败后尿道下裂的治疗方法。方法:自2000年起应用植皮法再造尿道25例，取阴囊或腹股沟中厚皮片缝合固定于阴茎腹侧白膜，卷管再造尿道，并行龟头成形术。用带侧孔单腔硅胶导尿管支撑3～6个月。半年后行尿道吻接术。结果:1例患者手术后出现尿道口狭窄，行尿道外口切开术。2例发生尿瘘， 其余无并发症发生，阴茎形态佳，尿道口为矢状裂隙。结论:会阴皮肤适合再造尿道，结合带侧孔单腔硅胶导尿管支撑是治疗复杂尿道下裂的较好方法，有推广价值。
　　[关键词]尿道下裂；尿道；治疗
　　[中图分类号]R695[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1360-03
　　
　　A modified method to treat complex hypospadias
　　LI Peng-cheng,LI Qiang,ZHAO Mu-xin,CHEN Bin,DUAN Chen-wang,CHEN Wen,TANG Yong,ZHOU Chuan-de,
　　 LI Yang-qun,LI Sen-kai
　　（Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy Sciences,Beijing 100041,China）
　　
　　Abstract： ObjectiveTo explore a modified method to repair complex hypospadias with skin graft.MethodsTotal 25 patients with complex hypospadias were included in the study. The scar on the venture of penis was removed, and a free scrotal or groin skin graft was sutured and fixed to corpora cavernosa. Then neourethra was tubularized and supported with a silicone tube, followed by glanuloplasty. The reconstructed urethra was anastomosed half a year later.Results After operation, most patients had good penis contour and was slit-shaped terminal meatus. Yet 1 patient showed urethral stricture of meatus, which was corrected by meatotomy, and 2 patients developed urethral fistula. No other complication was observed. ConclusionThe method is of value to the treatment of complex hypospadias.
　　Kay words: hypospadias; urethra; treatment
　　
　　尿道下裂是男性泌尿生殖系统最常见的先天性畸形之一，目前许多国家的尿道下裂发病率均有增加趋势，重度的尿道下裂尤为明显[1-2]。病变位于会阴区，排便、泌尿生殖道分泌物和局部血运影响以及术后包扎不便均可造成尿道下裂修复手术的困难，虽然已经报道有数百种方法可以治疗尿道下裂，但尿道下裂治疗失败率仍在10％以上，这些治疗失败的患者，再次治疗手术难度较大，属复杂性尿道下裂，再次手术失败率更高，曾被称之为尿道下裂残废(hypospadias cripples)[3]。复杂性尿道下裂治疗困难主要是因为材料不足，自体组织游离移植可以解决材料不足问题，但是术后组织挛缩，可能导致尿道狭窄。自2003年9月以来，我们采用阴囊皮肤或腹股沟皮肤移植的手段再造尿道，并使用单腔硅胶导尿管支撑3个月到半年，取得了良好的效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　自2003年9月以来，我院尿道下裂中心共使用游离植皮法治疗复杂性尿道下裂25例，年龄2～35岁，平均16.2岁，再造尿道长度2～12cm。阴茎阴囊型11例，阴囊型6例，阴茎型5例，会阴型3例，均为以往手术失败者，所有手术均采用腹股沟或阴囊中厚皮片预植远端尿道，术后用带侧孔单腔硅胶导尿管支撑半年。半年后行尿道吻接术。
　　
　　2手术方法
　　
　　复杂性尿道下裂的本质在于再造尿道材料及其覆盖组织的缺乏，这种患者主要是见于一次或者多次尿道成形术失败以后，局部的组织材料已经告罄，而且尚残留许多手术后瘢痕。手术步骤如下：
　　2.1 阴茎矫治：操作同其他经典术式。将移位的阴茎头和尿道口组织复位，血运不佳的瘢痕组织要切除，在阴茎腹侧形成血运良好的受床；并将龟头腹侧纵形切开，龟头成形。
　　对于少数阴茎已矫直且阴茎腹侧无瘢痕者，可以在尿道外口与冠状沟腹侧之间分离出皮下隧道备用。
　　2.2 腹股沟或阴囊中厚皮片的采取：碘伏消毒，根据缺损尿道的长度，切取中厚皮片，供区直接缝合。
　　2.3 尿道的预制：两种方式:Ⅰ式将中厚皮片贴于已松解的阴茎腹侧白膜浅面，表皮面朝外，以6-0可吸收线间断缝合将其宽度的一半固定在白膜浅面，然后置入带侧孔单腔硅胶导尿管，并将皮片卷管。用局部皮瓣覆盖创面；Ⅱ式阴茎已矫直且阴茎腹侧无瘢痕者，可将中厚皮片表皮面向内环绕带侧孔单腔硅胶导尿管卷管。置于分离好的皮下隧道。两端用丝线间断缝合。术毕用美皮贴和高弹力网状绷带固定。
　　2.4 带侧孔单腔硅胶导尿管的制备：根据要修复尿道的长度及内径，将合适的单腔硅胶导尿管剪取需要的长度，一般比缺损尿道长1cm。并将剪取的单腔硅胶导尿管的侧壁每隔1cm 剪一个直径2mm的侧孔。
　　2.5 尿道的吻接：半年后行尿道吻接术，相当于尿瘘修补术。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 所有病例二期手术后均获较满意效果，阴茎形态佳，尿道口为矢状裂隙，接近正常人。随访半年至3年， 2例患者出现尿瘘， 1例患者手术后出现尿道口狭窄，行尿道外口切开术，术后排尿通畅。其余患者阴茎外形好，无尿瘘及尿道狭窄发生。会阴型3例患者在二期手术后半年到一年随访出现不同程度的阴茎下弯。
　　3.2 典型病例：某男，4岁，会阴型尿道下裂，先后4次在外院手术。入院时尿道外口位于阴茎阴囊交界处，阴茎腹侧有瘢痕组织（图1）。用阴囊皮片预制尿道，带侧孔单腔硅胶导尿管3个月（图2，3）。半年后行尿 道吻接术，局部皮瓣转移覆盖创面（图4）。术后排尿畅（图5），阴茎外形佳。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 复杂性尿道下裂治疗方法的选择：治疗方法的选择往往决定着治疗的成败。一次失败的治疗不但增加了患者的痛苦和负担，而且也将增加下次治疗的难度。
　　尿道下裂的再造尿道材料的补充，如果可以使用局部血运良好的皮瓣当然最好，但实际手术中往往存在材料缺乏的问题，及时充足地补充再造尿道的组织不失为明智的抉择。我们应用会阴皮肤预植尿道是基于如下的认识：①阴茎、阴囊来源的皮肤有较高的雄激素受体[4-5]，与正常尿道相似；需要组织较多时，也可以在腹股沟区股内侧根部采取中厚皮肤；②供皮区与术区较近，避免两个术区；③供区创伤不大，取材方便简单，瘢痕隐蔽；④中厚皮片毛囊已被切除，成活率高，且术后无毛发生长；⑤术后并发症可以减少到最低限度，如尿道狭窄，憩室，再造黏膜的脱垂等。而口腔粘膜和膀胱粘膜分别存在取材有限，供区损伤大等问题。
　　分期手术的认识:分期手术以减少吻合口瘘的发生机率[6]；对低龄的患者可以在第一期术后使用绒毛膜促性腺激素，促进阴茎的发育；青春期以后患者，泌尿生殖腺分泌物多，容易感染，尿瘘发生率更高，故宜分期手术。分期手术可以更好的兼顾阴茎的外形。
　　4.2 带侧孔单腔硅胶导尿管的使用：根据要修复尿道的长度及内径，将合适的单腔硅胶导尿管剪取需要的长度，一般比缺损尿道长1cm。并将剪取的单腔硅胶导尿管的侧壁每隔1cm 剪一个直径2mm的小孔。将剪好的带侧孔单腔硅胶导尿管用于支撑再造的尿道。同时可通过该支架管插一根直径较小的硅胶导尿管或小儿头皮输液针管至膀胱，引流尿液，保证了尿液引流的通畅。在去除硅胶导尿管或小儿头皮输液针管后尿液通过支撑管的侧孔对再造的尿道有冲洗作用，降低尿道感染率。另外成形的尿道要较正常尿道宽大，以留出组织收缩的余地。手术后使用带侧孔单腔硅胶导尿管支撑3月到半年。可以对抗后期收缩。二期手术后一般3～5天去除导尿管，注意使排尿通畅。在这样的综合措施下，取得了良好的效果。随访患者半年到3年，部分患者行尿流率检测，显示无尿道狭窄，效果满意。
　　4.3 并发症的预防：手术成功的关键：良好的血运，避免感染，注意低张力缝合，保持排尿通畅。再造尿道成功的关键是组织血运和移植组织的可靠固定，当血运出现障碍时，则感染、坏死、尿瘘和狭窄等并发症几乎不可避免。因此，强调采用无创手术技术，选择再造方法时要首先考虑局部的血运情况，移植的游离组织需要血运良好的受床，最好多处缝合进行可靠的固定，使游离移植的皮肤与白膜充分接触，同时使用带侧孔单腔硅胶导尿管置入加压固定，以免皮片浮动影响其成活。在吻接尿道时，我们避免吻接口与皮肤切口在一个层面上，还应用局部的筋膜瓣覆盖加固吻接口，增加防透水性和保证血供。缝合可靠而且张力适度，避免术后因阴茎勃起致使伤口裂开。术后常规采用高弹力网状绷带弹性包扎。术后第一次排便时使用润肠剂。复杂性尿道下裂的手术后并发症较多，本组患者有2例因为缝合时张力过大，吻合口裂开，出现尿瘘。会阴型尿道下裂在阴茎矫直预制尿道后，患者对阴茎勃起角度满意。但是二期尿道吻接手术后远期患者存在不同程度的阴茎下弯。可能与周围材料缺乏有关，有待进一步观察研究。
　　目前材料不足的问题仍然困扰着我们，而且各种尿道替代物均不能重建尿道海绵体，导致尿道排尿不尽、射精时尿道内精液存留等缺点，降低了病人对环境的适应能力。组织工程技术的发展为我们描绘了美好的前景[7]。有待于更深入的研究。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Paulozzi LJ,Erickson JD, Jackson RJ. Hypospadias trends in two US surveillance systems[J] . Pediatrics,1997,100(5):831-834.
　　[2]Paulozzi LJ. International trends in rates of hypospadias and cryptorchidism[J]. Environ Health Perspect, 1999, 107(4):297-302.
　　[3]何恢绪. 尿道下裂外科学[M].北京:人民军医出版社,1998 :178.
　　[4]黄鲁刚,林 苹,胡延泽,等.儿童小阴茎和正常阴茎皮肤细胞雄激素受体的观察[J].中华小儿外科杂志,2000,21(2):55-57.
　　[5]Roehrborn CG, Lange FW, George FW, etal. Changes in amount and intracellular distribution of androgen receptor in human foreskin as a function of age[J]. J Clin Invest,1987,79(1):44-47.
　　[6]汪 灏,李森恺,等.口腔黏膜预植分期再造尿道修复复杂型尿道下裂[J].中华整形外科杂志,2005,21（5）:360-363.
　　[7]王永前,李森恺,等.冻干无细胞膀胱黏膜下基质修复兔尿道缺损[J]. 中华整形外科杂志,2005,21(1): 62-65.
　　
　　[收稿日期]2007-06-20[修回日期]2007-09-12
　　编辑/张惠娟