口内进路手术治疗下颌骨中部骨折 下颌骨骨折可以自愈吗

　　近年来，由于交通、坠落、意外和暴力等各种原因引起的颌骨骨折，尤其是下颌骨骨折愈来愈多，患者对于美观和功能恢复的要求也随社会发展而提高。我科采用口内进路小钛板固定下颌骨中部骨折取得较好的效果，现报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1．1　病例资料：我科自2003年6月～2007年3月共收治下颌骨中部骨折病人13例，其中男性10例，女性3例，年龄18～46岁，平均年龄28岁。受伤时间到手术时间平均为7天左右。致伤原因：交通事故6例，坠落和意外4，暴力3例，本组所有患者均为下颌骨中部骨折，骨折错位，咬合关系紊乱，伤口与口腔内相通。
　　
　　1．2　治疗情况
　　1．2．1　术前准备：受伤后先做简单的处理，清洗伤口，止血，应用抗生素控制感染和止血药物。拍摄颌骨曲面断层片，三维螺旋CT扫描，确定骨折线的位置，方向，移位的距离，有无碎骨片，可准备好微型钛板及其工具，为手术做好必要的准备。另外，同时可进行口腔清洁，漱口水保持口腔卫生。
　　1．2．2　手术方法：根据患者的身体健康情况和经济状况，选择局部麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾，根据骨折线的确切位置，选择切口的位置，一般在前庭沟底切开，即离附着龈稍远点，目的是缝合伤口时较容易，不至于撕裂创口。切开过程中尽量避免损伤位于粘膜和颏孔内的颏神经，避免造成下唇麻木。到达骨折线时，切开骨膜，向龈方、下颌缘方以及骨折线前后方剥离，充分暴露骨折线，清除淤血、肉芽组织以及碎骨片，彻底清洗。在复位前我们通常先用0.6的胸骨钢丝或结扎丝将骨折线两侧的至少4颗牙齿结扎，先将错位的牙齿恢复到原来的位置，此时靠近牙槽嵴的骨断端基本复位，然后再将下颌骨体部复位，此时可选择4孔或者6孔微型钛板，弯制成与颌骨的弧度一致，紧贴骨皮质的外面，如有碎骨片，最好将其放回原位，恢复颌骨的完整性，一般平行放置两块钛板，下方在下颌骨下缘上方0.5cm，龈方在牙齿根尖下，以免伤及牙根。复位固定时要注意骨折线舌侧骨皮质的复位，否则，复位后咬合关系将不理想。钻孔时最好边钻孔边用水冲，以防过热，损伤骨细胞。钛钉不要过长，更不要穿出舌侧骨皮质。复位固定完成后，彻底冲洗伤口，放置或者不放置皮片，间断缝合，加压包扎。回病房后，应用抗生素控制感染5～7天。但缝合时有一点需特别强调，伤口一定要原位缝合，否则缝合后下唇正中位置可能会改变，影响美观。
　　
　　1．3　结果：所有患者均Ⅰ期愈合，手术后3～6个月随访，骨折愈合良好，咬合关系恢复好，张口度正常，未有感染和不愈合发生。但有1例患者术后有不适感，6个月后在局部麻醉下将钛板取出。
　　
　　2　讨论
　　
　　下颌骨中部骨折传统的手术方法是从口外切口切开皮肤，皮下、颈阔肌，在此层下方分离到达骨折线，术后留有瘢痕，可能损伤面神经下颌缘支，影响患者的美观和功能。从口腔内进路手术创伤小，降低手术时间，减少创伤，不需切开肌肉组织，便于保护运动神经，面部不留瘢痕，不需要进行颌间结扎牵引，最大限度地减少患者的术后痛苦，有利于精神上和生理上的创伤恢复。在我们的手术过程中，一定要彻底清创骨折断端内的血凝块或肉芽组织，将骨断端完全复位，不仅要恢复下颌骨外侧面，而且下颌骨体内侧面骨折线也要完全复位密合，然后才能用微型钛板弯制弧度与下颌骨外形一致，骨折线两侧至少钻2孔，以便牢固固定。只要能将骨折线完全复位，不论手术前骨折段移位大小，都可以不用颌间结扎牵引。本组患者完全根据上述要求手术，术后没有出现咬合关系不理想的现象。但根据我们的手术体会，有以下几点需要注意：①手术前最好进行三维CT扫描确定骨折线的位置、方向和移位情况；②口腔内前庭沟切开时尽量在沟底，但要避免损伤黏膜内的颏神经；③所用钛钉尽量不要穿出下颌骨舌侧骨板；④避免损伤牙根尖，因此钛板放置至少距根尖0.5cm为安全；⑤恢复骨折段时不能向内或向外旋，避免咬合关系不理想；⑥骨断端复位前，先用胸骨钢丝将骨折线两端牙齿至少4颗结扎复位；⑦缝合创口时要对位正确，否则下唇中线可能偏斜，影响美观；⑧手术后避免张口过大，尽量以半流质或者软食为主，注意口腔卫生；⑨手术后对钛板有不适感或者炎症导致钛钉松动者，最好术后6个月取出。