6.劳动者个人职业健康监护档案(1)

　附件 6

　档案编号：

　劳动者个人职业健康监护档案

　单

　位：

　姓

　名：

　性

　别：

　建档时间：

　目 目 录 录

　1．劳动者个人信息卡（表 6-1）

　2．工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2）

　3．历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3）

　4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

　5．其他职业健康监护资料

　表 表 6-1

　 劳动者个人信息卡

　 档案号：

　姓名

　性别

　照片 籍贯

　婚姻

　文化程度

　嗜好

　参加工作 时间

　身份证号

　职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施

　年 月 日至

　 年

　 月

　 日

　 年 月 日至

　 年

　 月

　 日

　 年 月 日至

　 年

　 月

　 日

　 既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注

　 年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　年

　 月

　 日

　职业病诊断 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注

　 年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　 年

　 月

　 日

　表 表 6-2 工作场所职业病危害因素检测结果

　劳动者姓名：

　档案号：

　岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注

　表 表 6-3 历次职业健康检查结果及处理 情况

　劳动者姓名：

　档案号：

　检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况

　 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”