[学点识别昏迷的常识] 学到昏迷

　　昏迷是一种对环境刺激不能做出适当反应的闭眼状态，是严重的意识障碍和各种致病因素引起的大脑功能衰竭表现。正常人觉醒状态的维持，有赖于上行性网状激活系统和大脑皮质功能的正常和相互作用。急诊中最常遇到的病人精神状态改变是昏迷。昏迷常见原因有缺血或出血性脑血管疾病、药物或毒物中毒、严重感染、颅内占位性病变、癫痫发作或发作后状态、中枢神经系统创伤或严重内分泌和代谢紊乱（如高血糖、低血糖、高钠血或低钠血症和甲低等）等。
　　有高血压病史的昏迷患者应考虑到脑卒中。治疗中的糖尿病病人突然昏迷的常见原因多为低血糖。慢性肝脏疾病患者终末期表现常以昏迷而告终。在生有燃煤炉室内睡眠发生昏迷常是一氧化碳中毒。平常体健的年轻人或儿童突然发生昏迷首先应想到药物或毒物中毒。
　　不同病因引起的昏迷其发病速度、体征和有关实验室检查也各异。急剧出现的昏迷者常见于严重头颅外伤、脑卒中或癫痫等；缓慢起病发生昏迷者常见于脑肿瘤、硬膜下血肿或代谢性因素（如高血糖或其他高渗状态）所致者。体格检查发现部分取决于病原学。对昏迷病人进行体格检查时，应注意头颅有无创伤和中毒体征（如阿片类过量或中毒引起的瞳孔缩小和通气减低）。颅内占位性病变（如肿瘤）引起的昏迷可出现渐进性偏瘫、肌张力和反射不对称，一般用眼睛凝视患侧，如病变面积较大引起颅内压增高时，可出现偏瘫。严重颅内压增高病人尚可出现Cushing反射（血压升高和心动过缓）；进行性后颅凹或幕下病变可突然昏迷、肌强直、瞳孔对光反射消失和眼外运动丧失；桥脑出血时出现针尖样瞳孔；椎基底动脉血栓形成或栓塞可影响网状激活系统而出现昏迷，可有颅神经受损和偏瘫或下肢轻瘫，严重可致闭锁综合征，甚至死亡。脑干受压可迅速出现脑干反射消失或死亡。中毒或代谢疾病引起的弥散性中枢神经系统功能障碍缺少定位体征，运动和反射常呈对称性，光反射和眼外运动存在，瞳孔缩小或扩大；昏迷患者呼出气有大蒜臭味是有机磷中毒的特征；发现黄疸和蜘蛛痣常是肝性昏迷的表现；心脏扩大、心律不齐和有心脏杂音的昏迷患者最大可能是发生了脑栓塞；昏迷病人伴有桶状胸和紫绀的常是呼吸衰竭―肺脑病引起。诸如此类，有时也会使人感到，昏迷病人的识别也没什么太困难的。
　　对任何昏迷病人都应早期进行床旁血糖、动脉血气和相关毒物检测。头颅CT可发现急性脑出血、占位性病变引起的中线移位。
　　在昏迷诊断过程中，应注意保持患者的气道通畅和呼吸循环状态稳定。发现昏迷患者伴有颅内压增高时首先应积极采取降颅压措施。躁动患者应用镇静药有可能预防颅内压进一步增高。如识别出药物性低血糖昏迷者，静脉注射葡萄糖治疗可获得立竿见影的效果。头部创伤伴颅内压增高时常常预后不良。