手术治疗肝内外胆管结石临床分析_肝胆管结石急性发作期中医临床路径

　　[摘要] 目的 讨论分析肝内外胆管结石手术治疗的临床效果。方法 选取2009年12月-2011年3月份来我院进行手术的肝内外胆管结石的66例患者，对患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者均顺利完成手术，其中术后发生伤口感染的患者4例(6.1%)，胆道出血患者2例(3.0%)，胆肠吻合瘘2例(3.0%)，经非手术治疗后好转。术后复查发现有3例残留结石，均在肝左叶。术后1年随访，有3例复发患者。结论 手术治疗肝内外胆管结石的疗效值得肯定，但在术前要做明确诊断，防止术中出血过多，术后做好护理和引流，避免感染及胆管炎复发，减少再手术率。
　　[关键词] 肝内外胆管结石 手术治疗 结石
　　[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-124-01
　　肝内外胆管结石是较常见的消化系统的疾病，结石多好发于左右肝管汇合部以上，大多以胆色素钙结石为主，由于胆管狭窄，结石导致胆管畸形，梗阻加重手术难度，胆道反复感染使病情更为复杂。目前仍以手术治疗为主，治疗不当容易导致严重的并发症。我院对2009年12月-2011年3月份来我院进行手术的肝内外胆管结石的66例患者的临床资料进行回顾分析，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2009年12月-2011年3月份来我院进行手术的肝内外胆管结石的66例患者，其中男性患者37例，女性患者29例，年龄在29-57岁之间。患者就诊时有不同程度的上腹绞痛，寒颤，部分患者出现发热及黄疸的症状。患者病程持续3个月-1年。患者就诊时经B超，CT检查诊断为肝内外胆管结石，单纯肝管结石26例，胆囊结石合并胆管结石18例，胆管多发结石22例，其中有13例患者有胆道手术史。
　　1.2 方法 所有患者均进行全身麻醉。本组报告的66例患者，行肝管切开取石+肝门成型+肝管空肠吻合34例，肝叶切除17例，肝管切开取石+胆囊切除+T管引流15例。术后所有患者进行随访，随访时间3个月-1年。
　　2 结果 本组患者均顺利完成手术，其中术后发生伤口感染的患者4例(6.1%)，胆道出血患者2例(3.0%)，胆肠吻合瘘2例(3.0%)，经非手术治疗后好转。术后复查发现有3例残留结石，均在肝左叶。术后1年随访，有3例复发患者。
　　3 讨论 在对肝内外胆管结石的患者进行手术前要进行明确诊断，以了解结石的分布和狭窄胆管。肝内外胆管结石的诊断比较复杂，要根据患者的临床症状结合影像学检查确诊。肝内外结石多由长期反复的刺激，导致胆管发生炎症[1]，所以多数患者均有长期的慢性反复发作病史，结合B超，X线造影及CT进行检查。B超可发现肝内扩张胆管和结石，显示肝内的病变。但B超不能够显示胆管狭窄部位，胆管变异及畸形[2]，但因其具有无创简便的有点，而作为结石诊断的首选方法。CT对含钙较高的结石能很好的显示，了解结石存在的部位，准确率高达80％-90％，但对于狭窄，变形的胆管不能很好的显示。X线造影现成为主要的诊断依据之一，经皮肝穿刺胆管造影(PTC)对于肝内胆管扩张结石的确诊率可达100％，能够显示结石和狭窄的部位以上扩张的胆管[3]，对于存在黄疸的患者，通过置管引流达到减黄，提高手术安全性；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可清晰得显示整个胆道，并发现肝内胆管是否存在结石及狭窄。通过患者的临床症状再选择影像学检查方法，可提高诊断的准确率，对手术有重要的指导意义。
　　目前，肝内外胆管结石治疗主要还是以手术为主，手术的类型繁多，在选择术式时还应根据患者结石存在的部位，结石的数量及大小，是否合并狭窄而选用不同的手术方式。但手术的基本原则是清除病灶，取净结石并解除胆道狭窄，必要时可做肝叶切除彻底清除病灶，并保证手术的安全有效。本组报告有17例患者进行肝叶切除，我们认为肝叶结石容易复发，对结石存在并局限于左半肝的患者，肝左叶切除为首选手术方式。而由于右半肝在手术时操作相对复杂，术中创伤性比较大，在右肝结石肝管明显萎缩时，可考虑进行右肝切除。在肝叶切除时断面要紧靠胆管的狭窄处，且断面的胆管要逐个用结扎。切除左半肝时，应先将胆总管切开，联合左肝断面胆管进行取石。本组报告有34例患者进行肝管切开取石+肝门成型+肝管空肠吻合。对肝管严重狭窄者，在切开取石的基础之上，做肝管空肠吻合，术中保持吻合无张力，避免出现吻合瘘及反流性胆管炎。本组报告有34例患者进行肝管切开取石+肝门成型+肝管空肠吻合，对于合并胆管狭窄的患者需要进行切开矫形在做空场吻合，如果结石部位在肝门部，需要注意在矫形后要尽量取尽结石再进行肠吻合。
　　术中要对胆管反复进行生理盐水冲洗，不仅能够将胆汁，凝血块，细菌等排出，还能冲洗掉残留细小的结石。对于常规器械不易取干净的结石，可用纤维胆道镜在直视下对扩张明显的胆管进行取石，将诊断和治疗结合起来。
　　术后容易出现结石残留未取尽。本组报告通过选择合理的手术方式及术中行胆道冲洗，术后仍有2例出现结石残留。对于结石残留等进行综合处理，可应用胆道镜在直视下检查并取石，能避免遗漏结石以及术中未能进行处理的胆管狭窄。本组报告的66例患者伤口感染的患者4例(6.1%)，胆道出血患者2例(3.0%)，胆肠吻合瘘2例(3.0%)，经非手术治疗后好转。术后复查发现有3例残留结石，均在肝左叶。术后1年随访，有3例复发患者。并发症及复发均低于报道，较其他微创手术具有可以摘除较大结石的优势[4]，疗效还是值得肯定的，但是需要术前进行明确的诊断，术中精细操作，避免出血，吻合口瘘，术后加强护理减少感染的发生。
　　参考文献
　　[1] 丁爱民.手术治疗肝内外胆管结石的疗效探讨[J].中国现代药物应用,2009,22(3):82.
　　[2] 彭耀恒.肝内外胆管结石52例手术治疗探讨[J].临床医学,2007,11(27):84.
　　[3] 蒋胜昌.手术治疗肝内外胆管结石75例疗效观察[J].亚太传统医药,2010,8(6):84-85.
　　[4] 霍新合,寇炳岳,李明,徐建力.肝内外管结石腹腔镜、内镜联合微创手术方案研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,5(15):382-384.