【血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在CHF中的应用观察】血管紧张素2受体拮抗剂

　　[摘要]目的探讨血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），在充血性心力衰竭（CHF）中的作用。 方法 126例CHF的患者（男96例，女30 例，年龄58-86岁，平均76岁），在常规抗心衰治疗的基础上，随机将其分为2组：ACEI组61例，采用ACEI制剂贝那普利治疗；ARB组65例，采用ARB制剂氯沙坦治疗。分别观察2组在治疗1个月、3个月和6个月不同时期： 临床效果、心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）和左室舒张末内径（LVDd）。 结果ACEI和ARB均可使 CHF患者临床症状及心功能改善，其临床有效率 2组无显著差异，而ARB组CO、SV和EF较ACEI组明显增加，LVDd也较ACEI组显著缩小，且不良反应少。结论ARB和ACEI治疗CHF均有明显效果,ARB较ACEI副作用少，病人易耐受。
　　[关键词]血管紧张素转换酶抑制剂； 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 充血性心力衰竭
　　[中图分类号] R73[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-018-01
　　Observation of angiotensin converting enzyme inhibitors And angiotensin receptor blockers in patients with CHF
　　Shi YulanWu Guangtong Zhangxiahua
　　 ( Shanghai Armed Police HospitalShanghai201103)
　　[Abstract]ObjectiveTo investigate the roles of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) and angiotensin Ⅱ receptor blocker (ARB)in the congestive heart failure (CHF) patients. Methods 126 cases of CHF patients ( 96 males, 30 females, aged 58-86 years, mean 76 years), based on the conventional anti-heart failure therapy, were randomly divided into 2 groups: ACEI group(n=61), using of ACEI benazepril formulation; ARB group(n=65), using of ARB agents losartan . The two groups were observed in the treatment of 1 month, 3 months and 6 months : the clinical effects, cardiac output (CO), stroke volume (SV), ejection fraction (EF) and left ventricular end diastolic diameter (LVDd). Results ACEI and ARB improved clinical symptoms and cardiac function in patients with CHF, there was no significant difference of clinical efficacy in two groups.But compared with ACEI group, in the ARB group, CO, SV and EF were significantly increased, LVDdwas significantly reduced, and the adverse reactions ware fewer. Conclusions In patients with CHF, treatments of ARB and ACEIhave significant effects, ARB has fewer side effects than ACEI, so it was well tolerated.
　　[Keywords] angiotensinconvertingenzymeinhibitors; angiotensin Ⅱ receptorantagonist;congestiveheartfailure
　　
　　充血性心力衰竭（congestiveheartfailure， CHF）是严重影响患者生存的顽疾之一，临床工作者在不断地探讨其新的治疗方法，2008年6月-2010年6月，我们对CHF的住院患者和心血管门诊患者，在常规治疗CFH的基础上，分别加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），取得了一定疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 126例患者诊断明确，基础病因为高血压病、冠心病、肺心病、风心病等，按照纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，心功能Ⅱ-Ⅳ级，其中Ⅱ级18例，Ⅲ级86例，Ⅳ22例，男96例，女30 例，年龄58-86岁，平均76岁，随机将其分为ACEI组61例、 ARB组65例，两组年龄、性别、病情和病程均无明显差异（p＜0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法 2组均在治疗原发病以及纠正CFH的基础上，ACEI组：61例，采用ACEI制剂贝那普利（商品名:洛丁新,北京诺华制药有限公司生产）治疗；ARB组：65例，采用氯沙坦钾（商品名:科素亚,杭州默沙东制药有限公司生产）治疗。贝那普利开始服用剂量5mg，每日一次，根据临床症状调整剂量，直到目标靶剂量10mg，每日一次，口服。若患者出现咳嗽，不能耐受，则替换为科素亚50mg，一日一次，口服，约2周后增至目标靶剂量100mg。
　　1.3 观察指标 ①临床疗效判断：显效：心功能NYHA分级上调1级或症状基本消除；有效：心功能NYHA分级上调1级或症状明显改善；无效或恶化：心功能无变化或下调，症状无改善或恶化、死亡。 ②用彩色多普勒超声心动图测定心功能：心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）、左室舒张末内径（LVDd)。所有观察指标分别在1个月、3个月和6个月时进行评定。
　　2 统计学处理所有数据采用SPSS 13.0软件进行处理。计量资料用t 检验，计数资料用x检验，结果以x±s表示，以 P 　　 ACEI治疗CFH的机制可能是［2］：①抑制RAAS：ACEI不仅作用于循环血液中RAAS，而且也抑制组织中的RAAS，目前认为组织中的RAAS在CFH的发生机制中起着非常重要的作用［3］。ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），使局部组织和循环血液中的AngⅡ减少，减轻了对血管是收缩效应，同时心脏和血管中的AngⅡ的Ⅰ型受体（AT1）表达下降，局部醛固酮生成减少，缓解了心肌缺血-再灌注损伤-逆转心室重塑［4]，从而纠正CFH。②抑制缓激肽降解：ACEI可使组织内缓激肽降解减少，局部缓激肽浓度增高，前列素生成增加，从而发挥扩血管作用，同时缓激肽还是血管内皮L-精氨酸-一氧化氮（NO）途径的激活剂，可诱导前列环素I2（PGI2）生成，NO和 PGI2均有强的扩血管、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集和抑制心肌细胞增生的作用，利于CFH的纠正。③抑制交感神经介质的释放：ACEI通过抑制AngⅠ转换为AngⅡ，而阻断去甲肾上腺素的释放，降低交感神经对心血管系统的损害，有助于减轻心脏负荷和改善心功能。④抗氧化作用：ACEI具有抗氧化、清除自由基作用，可增加心肌供血供氧，利于心功能改善［4］。本文研究发现，在ACEI组，贝那普利可明显改善CFH患者的临床症状，有效率可达90%以上，尤其是随着治疗时间的延长，效果更明显，但由于其可导致体内缓激肽的蓄积，引起顽固性咳嗽，使部分患者不能耐受，使其临床运用受到限制［5］，其副作用和不良反应明显高于ARB 组。
　　据文献报道和临床试验观察，ARB在阻断AngⅡ的作用比ACEI更完全、更彻底，由于ARB不具有ACEI增加缓激肽、前列环素引起的咳嗽、浮肿、味觉异常、皮疹等副作用，是其临床应用的一个优越性，它可替代ACEI治疗那些不能耐受ACEI 的CFH患者。ARB治疗CFH的主要机制是：其在受体水平上阻滞了AngⅡ和其受体结合，也就较为安全的阻遏了RAAS和交感神经系统的过度激活，同时由于ARB直接作用于AT1，可避免ACEI使用时与组织AngⅡ生成、ACE外途径AngⅡ生成、以及ACE少见基因型相关的“ACE逃逸”和“醛固酮”逃逸现象。ARB与ACEI均可降低左室舒张末压，减少左室舒张末容积，降低总血容量，利于心室重塑的逆转、CFH的纠正。本研究观察到：随着治疗时间的延长，ARB组EF、CO和SV较ACEI组均明显增加，LVDd明显减少，其机理可能与ARB可使慢性CFH患者AngⅡ受体下调，同时减少其受体的表达，进而阻断ACE的作用，同时和ARB对CFH患者产生有益的血流动力学也密切相关。
　　总之通过临床观察ACEI和ARB对CFH患者，均有较好的治疗效果，由于ARB副作用少，患者宜于耐受，其远期疗效有待进一步探讨。
　　参考文献
　　［1］ Solom on SD, Wang D, Finn P, et al. Effectofcandesartanoncausespectific Mortality in heartfailurepatients: the candesaran inheartfailureassessmentof reductionin mortalityandmorbidity(CHARM) program［J］.Circulation, 2004, 110(15):2180-2183.
　　［2］ 黄红漫.血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在治疗心力衰竭中的比较［J］.实用诊断与治疗杂志，2004,18（2）:115.
　　［3］ Zhang C, Yasuno S, Kuwahara K, et al. Blockadeofangiotensin Ⅱ type 1receptor improvesthearrhythmiamorbidityinmice withleft ventricular hypertrophy［J］. Ciri J,2006,70(3):335-341.
　　［4］ Shao Q, Ren B, Saini HK, et al. SarcoplasmicreticulumCa2＋transport and geneExpressionincongestiveheartfailurearemodifiedbyimidapril treatment［J］. AmJPhysiol Heart Ciric Physiol, 2005,288(4):1674.
　　［4］ 李文举，李敏，张伟.血管紧张素转换酶抑制剂的临床应用进展［J］.中国药房，2010，21（20）：1918-1920.
　　［5］ 姜秉荣，付彪.血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应及对策［J］.黑龙江医学，2006,30（7）：522.