2016年安全生产月培训资料

　2016年安全生产月培训资料

　目录

　 TOC \o "1-3" \h \z \u 第一部分：安全生产月 1

　 一、2016年安全生产月 1

　 二、安全生产月由来及意义 1

　 第二部分：日常工作安全注意事项 3

　 一、压力容器操作安全注意事项 3

　 二、粉尘爆炸相关知识 4

　 三、雷电安全知识 5

　 四、预防中暑和中暑应急处置 6

　 第三部分：典型事故案例分析 6

　 一、2016年典型事故案例 7

　 二、2015年8月2日，天津港“8.2”瑞海公司危化品仓库火灾爆炸事故 7

　 三、2014年8月2日，江苏昆山中荣金属制品有限公司“8.2”特别重大爆炸事故 8

　 四、2013年6月3日，吉林长春宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故 11

　第一部分：安全生产月

　一、2016年安全生产月

　2016年6月，第十五个安全生产月，主题：强化安全发展观念，提升全民安全素质。

　一、强化安全发展，必须筑牢思想防线：安全生产是人命关天的大事，是不能逾越的“红线”。

　二、强化安全发展，必须筑牢监管防线：严格的监管，是杜绝重特大安全事故的关键。

　三、强化安全发展，必须筑牢责任防线：完善责任体系、狠抓工作落实，始终是防范安全事故发生的重要保证。

　根据国家安全生产管理总局局长杨焕宁在2016年全国安全生产工作会议上的讲话，会上公布了2016年“全国安全生产月”主题为：强化安全发展观念，提升全民安全素质。1月15日召开的全国安全生产工作会议上，国家安全监管总局党组书记、局长杨焕宁强调，安全生产宣传教育是基础中的基础，要树立培训不到位是重大安全隐患的理念：一要坚守红线意识，推动安全发展；二要宣传工作与业务工作同谋划、同部署；三要强化普法宣传，提升全民安全素质。

　二、安全生产月由来及意义

　　由于种种原因，建国以后不少企业单位长期以来安全生产情况不好，伤亡事故多，职业病严重。必须下决心，花大力气，采取有力措施，解决劳动保护工作中的问题，扭转伤亡事故和职业病严重的状况。为了有效遏制特重大安全生产事故、职业卫生事故发生，经国务院批准，由国家经委、国家建委、国防工办、国务院财贸小组、国家农委、公安部、卫生部、国家劳动总局、全国总工会和中央广播事业局等十个部门共同作出决定，于1980年5月在全国开展安全月活动，并确定今后每年5月都开展安全月活动，使之经常化、制度化。开展安全月活动是建国以来的第一次，这体现了党和国家对劳动者的安全健康的关怀，也是四化建设的迫切需要。于是乎，第一次全国范围内的“安全生产月”活动诞生了。

　　1985年4月26日，全国安全生产委员会发出《关于开展安全活动的通知》。通知指出，今后不再搞“全国安全月”了，但各地区、各部门必须针对实际情况认真组织安全生产活动。“全国安全月”从1980年一直持续到1984年。在历经5次“全国安全月”活动期间，我国着重加强安全生产的宣传教育工作，使安全意识深入人心。从1991年开始，全国安委会开始在全国组织开展“安全生产周”活动。

　1991是“八五”计划实施的第一年，也是我国开展治理整顿，深化改革的一年。为了保证“八五”计划的顺利实施，给经济建设创造一个良好的安全生产环境，6月17日至23日，全国安委会首次开展了以“安全就是效益和提高职工安全意识”为主要内容的“安全生产周”活动。

　　1993年是我国国民经济继续保持快速发展的一年，又是我国争办2000年奥运会的关键之年。但是，从1992年下半年开始，全国的安全生产形势却趋于恶化。为有效控制事故的发生，劳动部于5月24日至30日，在全国范围内开展了以“遵章守纪、杜绝‘三违’”为主题，以控制事故为目的的“安全生产周”活动。由于安全生产工作尚不适应经济发展的新特点，全国各类事故继续呈上升趋势。

　　1994年初，国务院发出了《关于加强安全生产工作的通知》和《关于控制重大、特大恶性事故的紧急通知》，力求控制重大、特大事故的发生。1994年5月16日至22日，劳动部开展了以“勿忘安全，珍惜生命”为主题，以控制事故为目的，以“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”为主要内容的“安全生产周”活动。

　　1994年，我国的安全生产状况还没有根本好转，一些重大恶性事故仍然不断发生，全国安全生产形势呈现时好时差的局面，各类事故隐患十分严重。

　　1995年5月15日至21日，劳动部开展了以“治理隐患、保障安全”为主题，以“坚持预防为主，加强隐患治理，积极贯彻《 劳动法》《矿山安全法》等有关法律法规，倡导安全文化，提高全民安全意识”为主要内容的“安全生产周”活动。

　　1996年是“九五”计划实施的第一年。劳动部在1995年全国安全生产形势相对平稳，重大、特大恶性事故有所减少的情况下，为进一步认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持不懈地抓好安全生产工作，确定本次活动的主题为“遵章守纪、保障安全”。

　　1996年各类事故有60%以上是由于“三违”造成的，而安全管理松懈是“三违”行为发生的土壤。因此，1997年5月12日至18日，原劳动部开展了以“加强管理、保障安全”为主题的全国第七次“安全生产周”活动。

　　11年来，“安全生产周”活动较好地促进了企业安全生产，积累和创造了许多安全宣传教育成功的经验。

　　从2002年开始，我国将“安全生产周”再次改为“安全生产月”。2002年，中共中央宣传部、国家安全生产监督管理局等部委结合当前安全生产工作的形势，在总结经验的基础上，确定2002年6月份开展首次安全生产月活动，将安全生产周活动的形式和内容进行了延伸。这是党中央、国务院为宣传安全生产一系列方针政策和普及安全生产法律法规知识、增强全民安全意识的一项重要举措。

　　从以上“安全生产月”的发展与演变我们可以看出，从1980年到1984年5年期间，为了遏制各类安全生产事故发生，保护人民群众的人身安全和财产安全，国家每年5月定期开展“安全生产月”活动，以后的11年间，为了适应国家经济发展的需要将“安全生产月”活动改为“安全生产周”活动，但改革开放三十多年后，我国生产力和生产水平都得到了大幅提高，新的设备、新的工艺不断引入，原有的“安全生产周”活动已经不能满足国家经济发展的需要，所以从2002年开始，国家又定于每年6月恢复“安全生产月”活动，同时修订了一系列安全生产法律法规和行业规范，并加大了宣传教育、考核、处罚力度，通过一系列国家举措，我国安全生产形势得到巨大改观，各类特、重大安全生产事故明显呈下降趋势，安全生产形势得到有效改善。

　第二部分：日常工作安全注意事项

　一、压力容器操作安全注意事项

　1、压力容器安全操作要点：

　（1）压力容器操作人员要熟悉本岗位的工艺流程、有关容器的结构、类别、主要技术参数和技术性能，严格按操作规程操作，掌握处理一般事故的方法；

　（2）压力容器操作人员须取得《压力容器操作人员证》后，方可上岗，对工作中发生的异常情况应及时处理并向上级汇报；

　（3）压力容器严禁超温、超压运行；

　（4）压力容器要平稳操作，压力容器开始加载时，速度不宜过快，要防止压力突然上升，高温容器或工作温度低于0℃的容器，加热或冷却都应缓慢进行，尽量避免操作中压力的频繁和大幅度波动；

　（5）严禁带压拆卸压紧螺栓。

　2、压力容器使用注意事项：

　（1）经常检查安全装置、附件、辅助设备及控制装备，以确保这些设备能发挥正常效能；

　（2）检查所有配件是否安装妥当及接驳口有无渗漏；

　（3）对于快开门式压力容器，当压力容器的内部压力完全释放，安全联锁装置脱开后，方能打开快开门的联锁联动功能；

　（4）压力容器的使用压力不能超过压力容器的最高工作压力，以保证压力容器的安全运行；

　（5）经常检查安全阀、压力表有无失效，有无按规定送校验；

　（6）压力容器最高工作压力低于压力源压力时，在通向压力容器进口的管道上必须装设减压阀，如因介质条件减压阀无法保证可靠工作时，可用调节阀代替减压阀，在减压阀或调节阀的低压侧，必须装设安全阀和压力表；

　压力容器内部有压力时，不得进行任何修理。

　二、粉尘爆炸相关知识

　?1、什么是粉尘爆炸

　粉尘在爆炸极限范围内，遇到热源(明火或高温)，火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间，化学反应速度极快，同时释放大量的热，形成高温高压。由于这一过程中不断有升高的压力会产生冲击波，因此，爆炸会造成很大的破坏力。

　2、哪些粉尘具有爆炸性

　凡是呈细粉状的固体物质均称为粉尘。能燃烧和爆炸的粉尘叫做可燃粉尘。七类物质的粉尘具有爆炸性：

　金属，如镁粉、铝粉等；煤炭；粮食，如小麦、淀粉；饲料，如血粉、鱼粉；农副产品，如棉花、烟草；林产品，如纸粉、木粉；合成材料，如塑料、染料。

　3、粉尘爆炸的条件

　（1）可燃性粉尘以适当的浓度在空气中悬浮，形成粉尘云；

　（2）有充足的空气和氧化剂；

　（3）有火源或强烈震动与摩擦。

　通常认为，易燃粉尘只要满足条件（1）和（2）就具备可能发生事故的苗头。

　4、粉尘爆炸的过程

　（1）悬浮的粉尘在热源作用下迅速地干馏或者气化而产生可燃气体；

　（2）可燃气体与空气混合而燃烧；

　（3）粉尘燃烧释放的热量，以热传导和火焰辐射的方式传给附近悬浮的或被吹扬起来的粉尘，这些粉尘受热气化后是燃烧循环进行。随着循环逐次进行，其反应速度逐渐加快，通过剧烈燃烧最后形成爆炸。

　5、粉尘爆炸的特点

　（1）多次爆炸是其最大特点；

　（2）所需的最小点火能量较高，一般在几十毫焦耳以上；

　（3）压力上升缓慢，较高压力持续时间长，释放的能量大，破坏力强。

　6、粉尘爆炸的危害

　（1）具有较强的破坏性；（2）容易产生二次爆炸；（3）能产生有毒气体。

　7、如何预防粉尘爆炸

　（1）减少粉尘在空气中的浓度；

　（2）控制温度；

　（3）控制火源，有粉尘爆炸危险的场所，要使用防爆电机、防爆电灯及防爆开关等；

　（4）控制湿度和含氧度。

　三、雷电安全知识

　1、雷电的主要特点

　冲击电流大、时间短、雷电流变化梯度大、冲击电压高。

　2、雷电造成的破坏

　当雷电直接击在建筑物上，强大的雷电流使建（构）筑物水份受热汽化膨胀，从而产生很大的机械力，导致建筑物燃烧或爆炸。另外，当雷电击中接闪器，电流沿引下线向大地泻放时，这时对地电位升高，有可能向临近的物体跳击，从而造成火灾或人身伤亡。而感应到正在联机的导线上就会对设备产生强烈的破坏性。当雷电接近架空管线时，高压冲击波会沿架空管线侵入室内，造成高电流引入，这样可能引起设备损坏或人身伤亡事故。如果附近有可燃物，容易酿成火灾。

　3、雷电发生时如何注意人身安全

　（1）雷电时，不要触摸水管、铁丝网、金属门窗、建筑物外墙，远离电线等带电设备或类似金属装置；

　（2）雷电时，不要带金属物体在露天行走，不要使用金属雨伞；

　（3）尽快进入有完好避雷装置的建筑物内，关闭门窗，切不可停留在楼的顶面上；

　（4）不倚靠建筑物的外墙、柱，不靠近更不可触摸金属水管或金属门窗和其它带电设备；

　（5）不要进没有防雷措施的孤立棚舍或岗亭躲雨；

　（6）离开大树或电线杆3米以上；

　（7）尽量不要打手机电话；

　（8）避开一切容易导电的物体，如金属、炭、潮湿的动物和植物等，也不要穿湿衣服；

　（9）要远离建筑物的避雷针及其接地引下线；

　（10）手中如果有金属物品（金属杆的雨伞、铁器皿、铁锹等），要迅速放到较远的地方；

　（11）如发现电气设备被雷电烧坏时，应赶快将电源切断，并找电工检查修理。在无法判断它是不是停电时，应看做是有电，在通知电工检查处理的同时，要看好现场。

　四、预防中暑和中暑应急处置

　中暑症状

　中暑是人在较热环境下由于身体热量不能及时散发、体温失调引起的一种疾病。症状是体温升高、面色苍白，脉搏快而细若，血压降低，严重者可能昏迷。

　预防中暑

　（1）出行躲避烈日

　夏日出门要备好防晒用具，准备充足的水和饮料。此外，在炎热的夏季，防暑降温药品，如十滴水、仁丹、风油精等一定要备在身边，以防应急之用。老年人、孕妇、有慢性疾病的人，特别是有心血管疾病的人，在高温季节要尽可能地减少外出活动。

　（2）不要等口渴了才喝水

　口渴表示身体已经缺水了，最理想的是根据气温的高低，每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水，弥补人体因出汗而失去的盐分。另外，夏季人体容易缺钾，使人感到倦怠疲乏，含钾茶水是极好的消暑饮品。

　（3）保持充足睡眠

　夏天日长夜短，气温高，人体新陈代谢旺盛，消耗也大，容易感到疲劳。充足的睡眠，可使大脑和身体各系统都得到放松，既利于工作和学习，也是预防中暑的措施。最佳就寝时间是22时至23时，最佳起床时间是5时30分至6时30分。睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下，以免患上空调病和热伤风。

　中暑应急处置

　（1）迅速将患者移到阴凉通风处仰卧休息，解开患者的衣扣、腰带。

　（2）能喝水时马上喝凉开水、淡盐水或糖水。

　（3）用冷湿毛巾包敷病人的头部和胸部，不断给其扇风、吹凉。

　（4）病人呼吸困难时，要进行人工呼吸，并给病人嗅氨水。

　（5）病人昏迷不醒、高热时应迅速送往医院治疗。

　第三部分：典型事故案例分析

　一、2016年典型事故案例

　1、2016年2月27日16时35分，大庆高新区宏伟园区大庆宏伟庆化石油化工有限公司油浆泵房发生火灾事故。事故造成1人死亡，1人轻伤。

　经初步调查，该事故的直接原因是公司裂解车间设备技术员未遵守公司相关规定，在备用循环油浆泵更换阀门压盖垫片过程中，仅对油浆泵的两道出口闸阀进行了关闭，未关闭入口阀门，使油浆泵的管道系统内油浆处于带压状态，在拆除闸阀压盖螺栓过程中，压盖松动造成油浆泄漏，由于油浆温度大于其自燃点，喷溅而出的物料发生自燃。

　2、2016年4月9日，河北省承德市兴隆县天利海香精香料有限公司发生火灾事故，造成4人死亡、3人受伤。

　根据初步分析，事故的直接原因是：该企业化二车间4#水解釜因生产异常，釜内瞬时压力增大，将水解釜釜头和釜体法兰连接下部撕裂，含有甲醇等物料的易燃易爆气体急速冲出与空气摩擦，发生爆燃并造成火灾。

　3、2016年4月22日，江苏省靖江市德桥仓储有限公司油罐区发生一起火灾事故，造成1名消防战士牺牲，初步估算直接经济损失约700万元。

　经初步分析，该起事故的直接原因是该公司承包商在交换泵房进行管道焊接作业时，违反动火作业管理要求，未对作业现场易燃物清理，未进行可燃气体分析，焊接明火引燃现场地沟内的燃油，导致火灾事故发生。

　二、2015年8月2日，天津港“8.2”瑞海公司危化品仓库火灾爆炸事故

　 2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，依据相关标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。

　　经各方努力，事故救援及现场处置任务于2015年9月13日完成，清运危险化学品1176吨、汽车7641辆、集装箱13834个、货物14000吨。798名伤员得到妥善医治。

　　调查组查明，事故的直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

　本次事故对事故中心区及周边局部区域大气环境、水环境和土壤环境造成不同程度的污染。天津渤海湾海洋环境质量未受到影响。没有因环境污染导致的人员中毒与死亡病例。目前，对大气环境的影响已基本消除，受污染地表水得到有效处置，事故中心区土壤和地下水正在进行分类处置与修复。对事故可能造成的中长期环境和人员健康影响，有关方面正开展持续监测评估，并采取防范措施。

　三、2014年8月2日，江苏昆山中荣金属制品有限公司“8.2”特别重大爆炸事故

　2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

　1、事故发生经过

　2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

　2、救援及现场处置情况

　8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。

　江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

　3、直接原因

　事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

　因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

　原因分析：

　由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。

　粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

　（1）可燃粉尘。

　事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

　（2）粉尘云。

　除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

　（3）引火源。

　集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

　铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

　②吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%；1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

　③反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

　桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

　放热反应方程式：

　2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

　4Al+3O2=2Al2O3

　2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

　（4）助燃物。

　在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。

　（5）空间受限。

　除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

　4、管理原因

　（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

　事故车间厂房生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

　（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

　事故车间除尘系统改造时，除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

　（3）车间铝粉尘集聚严重。

　事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照规定，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

　（4）安全防护措施不落实。

　事故车间电气设施设备均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

　四、2013年6月3日，吉林长春宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故

　2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76

　1、事故发生经过

　6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20

　6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

　2、灭火救援及现场处置情况

　6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。

　由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。

　事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。

　当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。

　3、直接原因

　宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。