津市政监理管理用表
来源：初一 发布时间：2020-09-23 点击：
监 理 表 格 目 录
序号 表号 表格名称 备注 1 津市政 B1-4 监理日志
2 津市政 B1-5 总监理工程师授权通知书
3 津市政 B1-6 合同总监办人员配置（调整）通知书
4 津市政 B1-7 监理工作联系单
5 津市政 B1-8 工地会议纪要
6 津市政 B1-9 监理工程师通知单
7 津市政 B1-10 监理工程师通知回复单
8 津市政 B2-1 分项工程开工报审表
9 津市政 B2-1-1 工程开工报告
10 津市政 B2-2 施工进度计划报审表
11 津市政 B2-3 工程临时（最终）延期申请表
12 津市政 B3-1 施工放样报验单
13 津市政 B3-2 施工设备报验单
14 津市政 B3-3 工程原材料进场报验申请表
15 津市政 B3-6 工程安全、质量事故及处理报告
16 津市政 B3-7 专项安全施工方案审批表
17 津市政 B3-8 监理旁站记录（通用表）
18 津市政 B3-9 工程暂停令
19 津市政 B3-10 工程复工报审表
20 津市政 B3-11 __________报验申请表
21 津市政 B3-12 中间交工证书
22 津市政 B3-13 工程缺陷责任期终止证书
23 津市政 B4-2 中间计量表
24 津市政 B4-3 中间计量支付汇总表
25 津市政 B4-4 中期支付申请/证书
26 津市政 B4-5 工程变更申请表
27 津市政 B4-6 工程变更令
28 津市政 B5-1 分包（供货、试验）单位资格报审表
29 津市政 B6-1 费用索赔申请及审批
30 津市政 B6-2 工程进度表
31 津市政 B6-4 扣回材料预付款一览表
32 津市政 B6-5 现场证物照片
33 津市政 B7-3 工程竣工预验收报验申请表
34 津市政 B7-4 工程竣工预验收报告
35 津市政 B7-4-1 工程竣工预验收报告目录
36 津市政 B7-4-2 工程竣工预验收小组成员及其分工表
37 津市政 B7-4-3 工程竣工预验收意见书
监理日志
津市政B1-4 项目名称
天气情况
工程名称
工程项目
现场施工内容及质量状况（注明承包人、工程项目、施工工序、桩号等）：
监理工作内容：
存在问题和处理意见：
记录人：
合同总监理工程师
年月日 总监理工程师授权通知书
津市政B1-5 致：（建设单位）
经授权为工程项目总监办总监理工程师。
总监理工程师代表我公司履行本工程监理委托合同，执行《工程建设监理规范》和《天津市建设监理规程》，并承担相应的法律责任。任期为该工程项目监理委托合同执行期。
特此通知 监理单位（盖章）
法定代表人（签字）___________日期___________ 签收人 建设单位：
日期：
合同总监办人员配置（调整）通知书
津市政B1-6 致：（建设单位）：
（承包单位）：
工程合同总监办已经组成（监理人员作部分调整），特向贵方发出通知。
合同总监办人员名单（调整名单）
姓名 性别 年龄 专业 监理岗位 注册资格 调整时间
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 签 收 人 建设单位：
日期：
承包单位：
日期：
工作联系单
编号:津市政 B1-7 致：天津路驰监理与北京铁建监理联合体：
事由：（工程名称：关于临时便道上商砼遗撒问题）
内容：
近期我部发现 4、5 标段施工使用管理的混凝土罐车多次将剩余混凝土遗撒到由我方负责养护的临时便道及当地村民耕地中。不仅加大了我方道路养护成本，影响道路通行，且引起了当地村民的强烈不满，当地政府及相关职能部门已多次通知，要求加强监管工作。目前已严重影响我方管段内的文明施工和当地村民的沟通协调工作。请监理单位及业主单位通知 4、5 标及相关施工单位加强对进出场施工车辆的管理工作。
1、要求进出场车辆具备有效防遗撒措施，严禁将渣土、混凝土等遗撒在便道及耕地中。
2、临时便道及道路两侧严禁卸料、冲洗罐车、倾倒建材及建筑垃圾，一经发现主管单位承担清理责任 3、进入临时便道需减速行驶，避免造成过大扬尘，且高压线保护区域应低速慢行。
4、因建筑材料及建筑垃圾倾倒、遗撒至村民耕地内产生的后果由施工单位自行承担。
5、对施工车辆的司机及相关管理人员进行安全行驶、文明行驶、自觉维护交通秩序等教育工作。
发出机构（盖章）
负责人（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工地 会议纪要
编号:津市政 B1-8 工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
时间：
地点：
主持人：
参加者 监理人员 承包单位 其他人员
记录整理人：本次会议纪要共页 抄送：
监理工程师：日期：
承包单位：日期：
监理工程师通知单
编号:津市政 B1-9 致：（承包单位）：
事由：（工程名称：）
内容：
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期 签 收 人 承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
监理工程师通知回复单
津市政 B1-10 致：（监理单位）：
我方在工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。
说明：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 复查意见：
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
分项工程开工报审表
编号：津市政 B2-1 致：天津市路驰工程监理有限公司（监理单位）
由我方承包的天津地铁 1 号线东延至国家会展中心项目土建施工第 6 合同段钻孔桩试桩工程，承包单位已完成施工准备工作，请监理确认并同意开工。
附件：工程开工报告 施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。
□已具备开工条件条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。
□附件：号监理通知单
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程开工报告
津市政B2-1-1 致：（监理单位）：
由我方承包的工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件：
1.承包单位现场、技术管理体系和质量保证体系已获得合同总监办确认； 2.施工图纸审批存在的相关问题已经得到解决； 3.施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认； 4.有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认； 5.施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实并复试合格； 6.现进施工环境及条件可以满足开工要求； 7.测量放线控制成果及保护措施已经合同总监办验收合格； 8.专项安全施工方案已审批。
请审查 施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 施工进度计划报审表
编号:津市政 B2-2 致：（监理单位）：
由我方承包工程的施工进度计划已编制完成，请审核确认。
附件：施工进度计划（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 专业监理工程师审查意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□编制的施工进度计划不符合要求。现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工进度符合要求，并请总监理工程师审定。
□附件：号监理通知单
专业监理工程师（签字）日期 总监理工程师审定意见：
□同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签意见。
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程临时（最终）延期申请表
津市政B2-3 致：（监理单位）：
由于原因，根据施工合同条款第条的规定，申请 工程临时（最终）延期，请审查批准。
附件：工程延期的依据及工期计算材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 总监理工程师的审定意见：
□申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。
□工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。工程延期申请不予批准。
□工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意临时（最终）延长工期天（日历日）。工程竣工日期由原定年月日 延至年月日。请建设单位签署意见。
□附件号监理通知单 □说明：
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
施工放样报验单
津市政B3-1
工程名称
编号
承包单位
监理单位
致（监理工程师）：
根据合同要求。作业已完成施工放样工作，清单如下， 请予查验。
承包单位：日期：
桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备注
附件：测量及放样资料 施工测量工程师意见：
监理工程师结论：
（复测资料另存）
监理工程师：日期：
施工设备报验单
津市政B3-2 工程名称
编号
承包单位
监理单位
致监理工程师：
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。
设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注
附件：
承包单位：日期：
致（承包单位）：
经查验：
1.性能数量能满足施工需要：
（准予进场使用的设备）
2.性质不符合施工要求的设备：
（由承包单位更换后再上报的设备）
3.性能或说明书、合格证不全的设备：
（由承包单位补充的设备）
结论：□请尽快按施工进度要求，配足所需设备。
□ 满足施工需要。
□
监理工程师：日期：
工程物资进场报验申请表
编号：津市政 B3-3 致：（监理单位）
由我方采购为工程使用的（工程原材料）已经进场，经自检（复试）合格。拟在部位使用，请审查验收。
附件：□工程物资进场验收记录（页）
□工程物资合格证明（页）
□复试试验报告（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 专业监理工程师审查意见：
□报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。
□申报附件不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□因该批原材料有复试要求，定于月日在监理见证下取样送验。待你方取得复试试验 报告后再行填表报验。
□进场工程原材料符合使用要求，同意在限定工程部位使用。
□进场工程原材料由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于月 日前退场。
□附件：号监理通知单 合同总监办（盖章）
专业监理工程师（签字）日期 签 监理单位：
承包单位：
设单位：
收 人 日期：
日期：
日期：
工程安全、质量事故及处理报告
填报单位：津市政 B3-6 工程名称
地点
事故发生时间
上报时间
施工单位
监理单位
建设单位
设计单位
事故发生的简要经过，造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计 事故发生后采取的措施及事故控制情况 附：不合格项目处理方案及处理结果 承包人（章）年月日 监理工程师（章）年月日 专项安全施工方案审批表
津市政 B3-7
工程名称
专项安全施工方案名称
承包人
合同总监办
承包人审批意见：
签字（公章）年月日 合同总监理工程师审批意见：
签字（公章）年月日 注：专项安全施工方案附后 监理旁站记录（通用表）
编号:津市政 B3-8 工程名称
单位工程
分部分项工程
单位工程
承包技术负责人
旁站时间
旁站记录内容：可根据监理规划及监理细则规定的部位要求填写 监理员
专业监理工程师
工程暂 停令
编号:津市政 B3-9 致：（承包单位）：
工程的部位（工序）由于下述原因，决定从年月日时起暂停施工，并请建设单位签署意见。
工程暂停原因：
□建设单位要求暂停施工、且工程需要暂停施工 □为了保证工程质量而需要进行停工处理 □施工出现安全隐患，总监理工程师认为必须停工以消除隐患 □发生了必须时停止施工的紧急事件 □承包单位未经许可擅自施工，或拒绝合同总监办的管理。
□工程暂停前、后请承包单位做好以下工作：
附件：关于决定工程暂停的说明材料 合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程复工报审表
津市政 B3-10 致：（监理单位）：
由我方承包的工程，因故暂停，（工程暂停令编号为）现已具备复工条件，请审查确认，并同意复工。
附件：具备复工条件的材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□复工条件表述不清，现予退回。请重新完善后填表报审。
□施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工条件后再行填表报审。
□已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。
□附件：号监理通知单 项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
报验申 请 表
编号:津市政 B3-11 致：（监理单位）
我方已完成工程的 ，请审查验收。
附件：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 审定（审查）意见：
结论：
□本项目可以继续施工。
□本项目不可以继续施工。
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
中间交工证书
津市政 B3-12
工程名称
编号
承包单位
监理单位
下列工程已完成，申请交验，以便进行下一步的工作 工作内容：
桩号
日期和时间
承包商
监理工程师收件日期、时间和签字：
监理工程师评语：
签字：
日期：
报验申批表编号：
承包商收件日期、时间和签字：
工程缺陷责任期终止证书
津市政 B3-13 工程名称
编号
承包单位
监理单位
本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任 证明签发日期 年月日 实际缺陷责任 证明签发日期 年月日 承包商：年月日 监理工程师：年月日 建设单位：年月日 中间计量表
津市政B4-2 工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
支付项目清单号
支付项目名称
起始桩号
部位
图号
中间交工证书号
计算草图几何尺寸：
计算式：
计量单位
工程数量
计算
监理工程师
校对
承包商
中间计量支付汇总表
津市政B4-3 工程名称
编号
承包单位
监理单位
项目编号
截止日期
清单号 项目内容 计量表编号 单位 数量 单价 金额
本页小计
合计
承包商：监理工程师：
中期支付申请/ / 证书
津市政B4-4 建设单位
工程名称
承包单位
项目
监理单位
截止日期
清单 编号 项目名称 合同价 （人民币元）
到本期未完成 （人民币元）
到上期未完成 （人民币元）
本期完成 （人民币元）
A B C D=B-C 100 总则
200 土方工程
300 路面工程
400 桥梁工程
500 排水与涵洞工程
600 防护工程
合同基本小计
暂定金额
工程变更
工程索赔
保留金
动员预付款
材料预付款
奖罚金额
违约金额
合计
承包商：总监理工程师：建设单位：
工程变更申请表
津市政B4-5 工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
致监理工程师：
根据 须作下列工程变更，请指示。
变更原因：
变更内容：
变更工程量估算：
附图纸，概算等详细资料。
承包商日期 工程变更令
津市政B4-6 工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
变更理由及详细说明：
变更项目 单价 估计变更数量 估计变更金额
\
监理工程师：日期：
建设单位：日期：
承包商签收：日期：
分包（供货、试验）单位资格报审表
津市政B5-1 致：（监理单位）：
我方在工程施工中，根据合同或约定，拟选择单位承担分包（供货、试验）工作。经我方考察，被选单位具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。
附件：□所选单位资质证书（页）
□所选单位营业执照（页）
□所选单位业绩材料（页）
□所选单位其他材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□申报附件内容不符合要求，现予退回。请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□你方所选单位，不具备相应资格。请重新选择再行填表报审。
□你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担分包（供货、试验）工作。请建设单位签署意见。分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报合同总监办。
□附件：号监理通知单 合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
费用索赔申请及审批
津市政B6-1 致：（监理单位）：
根据施工合同条款第条的规定，由于原因，我方对 工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）元，请审查批准。
附件：□索赔理由及证明材料（页）
□索赔计算方法（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期 总监理工程师审定意见：
□申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。
□索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。
□索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意金额为（大写）元的费用索赔申请，请建设单位签署意见。
□附件：__________号监理通知单 □说明：
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
现场证物照片
津市政B6-5 工程名称
承包单位
分包单位
现场部位
摄影时间 年月日 摄影人
（贴照片处）
简要说明：
合同总监办（盖章）
说明人入卷时间 工程竣工预验收报验申请表
津市政B7-3 致：（监理单位）：
我方已按合同和设计要求全部完成了工程，经自检合格，请审查验收。
附件：□单位工程质量竣工验收记录（页）
□工程质量控制资料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
预验收意见：
□报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填写报验。
□工程质量控制资料达不到验收要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□工程总体质量基本达到验收标准，请继续做好质量整改和成品保护，准备参加建设单位组织的工程竣工验收。并报建设单位。
□附件：号监理通知单 合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 签 收 人 监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津市政 B7-4 工程竣工预验收报告
单位工程名称：
承包单位：
建设单位：
设计单位：
监理单位：
预验收时间：
工程竣工预验收报告目录
津市政B7-4-1
B7-4-1 目录……………………………………………………………………………………………（页）
B7-4-2 工程竣工预验收小组成员及其分工表………………………………………………………（页）
A.0.6 单位（分部）工程质量控制资料核查记录……………………………………………………（页）
A.0.7 单位（分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录………………………（页）
A.0.8 单位（分部）工程外观质量检查记录…………………………………………………………（页）
B7-4-3 工程竣工预验收意见书……………………………………………………………………（页）
A.0.5 单位工程质量竣工验收记录表………………………………………………………………（页）
注：A.0.6 工程竣工预验收小组成员及分工表
津市政 B7-4-2 单位 姓名 职务 分工
工程竣工预验收意见书
津市政 B7-4-3 预验收意见：
合同总简办（盖章）
总监理工程师（签字）日期 签 收 人 承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
设计单位：
日期：
扣回材料预付款一览表
津市政 B6-4 承包单位：
编号：
监理单位：
截止日期：
工程名称：
单位：人民币元：
序号 材料 名称 至本期末累 计垫付款 到本期末 累计扣回款 到上期末 累计垫付款 到上期末 累计扣回款 本期 垫付款 本期扣回款 A=C+E B=D+F C D E F 1
2
3
4
5
6
7
8
合计
制表：承包商：监理工程师：
工程进度表
津市政 B6-2 承包单位：
工程编号：
监理单位：
编号：
截止日期：
开工令日期：合同总价：
建设：合同期限：暂定金额：
合同完成日期：工程量清单金额：
由至全长 km。时间延长：工程变更：
修改合同完成日期：估计最终金额：
100% 80% 60% 40% 20% 0% 清单号 名称 合同金额 （元）
单价占合 同价（%）
单项完 成（%）
成占合 同价（%）
按月计划与实际完成（%）
年 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 总价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 监理工程师 收到日期 实际 进度 累计（%）
月计（%）
计划 进度 累计（%）
月计（%）
制表：承包商：监理工程师：总监理工程师：
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