副武器有效属性_珍爱抗感染的有效武器

　　张永信教授从事临床40年，在处理难治性感染和危重病例方面积累了经验。较早建立了药物过敏、厌氧菌培养药敏等方法。曾参加国家攻关项目，进行多种抗菌药的临床验证。 　　
　　有史以来，各种感染曾是威胁人类生命的主要原因。不用说患上败血症、脑膜炎，就是面对痢疾、肠炎、肺炎、肺结核，人们都很难闯过鬼门关，生命显得极其脆弱。例如，过去产妇分娩要过“四道鬼门关”，即子痫、产后大出血、心脏病和产褥热。因无控制产褥热的特效药常引起死亡。而刚出世的新生儿，由于老法接生脐带被破伤风杆菌污染所致的“脐风”，更是十有九死。直至发现了抗菌药物，人类才改变了历史……
　　至今，感染仍是威胁人类生命与健康的重要疾患，抗菌药物仍是人类战胜疾病不可或缺的有力武器。人类在与细菌等致病微生物的斗争中，仅暂居领先地位。
　　人们也许难以想象，六十年前，买青霉素（盘尼西亚）要付出金条的代价。随着各种抗菌药物的不断发现，越来越普及地应用，现在在人们的感觉中它就是“青菜萝卜家常便饭”。抗菌药物是临床上最常用的药物，可以说当今几乎没有人一辈子没用过抗菌药的。据统计，上海市每年所用的药物中抗菌药的费用约占25%～30%。在所有药物的用量中，占前十位的总有几种为抗菌药，诸如头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星等。
　　与此同时，滥用抗菌药已成为影响抗感染疗效和病人预后的重大医疗问题，成为浪费医疗卫生资源，加重药物不良反应，加快细菌耐药的社会问题，成为全世界共同关注的热点和难题。以上海为例，近年已有医院分离出对常用的抗菌药物全都耐药的绿脓杆菌和鲍氏不动杆菌，所谓泛耐药菌。对付这些细菌引起的感染，目前只有一个毒副作用明显的老药多粘菌素有效。可以设想，一旦拿不出一个有效的药物，那后果将不堪设想！
　　
　　滥用抗菌药常见误区
　　
　　也许人们对抗菌药的丰功伟绩过分赞誉，反而产生了片面错误的认识，以致造成广泛的滥用。
　　
　　误区1 抗菌药就是退烧药、消炎药虽然各种细菌和其他致病微生物侵入人体造成炎症、感染，基本上病人都有发烧。但是反过来，发烧不一定是细菌等感染引起的。例如肿瘤、白血病等恶性疾患，以及风湿病、红斑狼疮、皮肌炎等结缔组织疾病也常有发热；单纯的病毒感染如普通感冒、流行性感冒、麻疹、小儿麻痹症（脊髓灰质炎）、病毒性肝炎都为炎症，病人均有发热，但抗菌药物对这些发热的疾病非但没有任何用处，退不了热，且随意使用反而把体内一般敏感菌杀灭，造成正常菌群平衡紊乱。一旦免疫功能低下合并感染，则大多由更难治疗的耐药菌、真菌引起，大大地增加了威胁生命健康的风险。因此，病人发热首先应搞清楚是什么引起的，否则随意使用抗菌药有弊无益，此时通常应请医生断定。
　　
　　误区2 抗菌药越高档越好抗菌药是否有效，疗效优劣，主要取决于针对致病菌是否具良好的抗菌作用，并不在于药品是新还是老，是贵还是廉。例如，对一般的葡萄球菌感染，包括脓疖、伤口感染、骨髓炎等，头孢5号、头孢6号等第一代头孢菌素疗效不错，如选用更新更贵的第三代头孢、第四代头孢，其疗效比第一代头孢差，反而弄巧成拙。新的品种价格不仅贵，而且临床上对其缺乏全面的了解，因此必须严格掌握适应证，仅在必须选用时才考虑。例如，氟喹诺酮类抗菌药中的氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星是抗菌作用较强、不良反应较少的品种，在临床上广泛使用积累了经验。可是国外新品种替马沙星用于临床后，发生溶血、肾功能不全、凝血异常、肝功能不全等多脏器功能衰竭造成患者死亡的案例，最后被停止临床应用。
　　
　　误区3 合用几种抗菌药总比单用一种保险只要选用的抗菌药针对致病菌具有良好的抗菌作用，原则上就用一种药。如同时用两种、三种抗菌药，起效了却不知是哪一种起作用，不敢停用任何一种药；而出现不良反应，也不知应停哪一种，浪费了药物还人为地造成麻烦。临床上只有在严重感染、病原体不明的感染、混合感染（两种菌或更多种菌同时感染），或需长期用药但又容易产生耐药时才慎重决定联合用药。原则上是用一种抗菌药能解决的，不用两种，用两种药能起效的不用三种。
　　
　　误区4抗菌药可预防所有感染每一种抗菌药都有一定的抗菌谱，即仅对某些细菌等致病微生物有作用。企图应用抗菌药以预防所有感染是不可能的，而广泛预防性应用抗菌药，非但起不了预防的目的，反而使药物不良反应增加，促使细菌耐药性产生。例如，脑溢血、脑梗死的病人，出现了呼吸困难，临床上除了用药阻止脑血管意外加重外，还可针对呼吸困难，畅通呼吸道，吸痰、给氧，必要时作气管插管或气管切开，施用人工呼吸机等处理。如果，此时随意应用抗菌药预防肺炎，常适得其反，造成以后发生的肺炎大多为耐药菌、真菌引起，“好心”反而带来坏的结果。因此，使用抗菌药预防感染有非常严格的规定，必须由主管医师严格掌握。
　　
　　误区5静脉滴注总比口服或肌注效果好给药途径主要取决于病人感染的严重程度。轻度感染等一般细菌感染，能口服解决的不必肌注，能肌注起效的不必静脉给药。尽管静脉滴注抗菌药起效快，但风险也大，静脉推注风险更大。如病人一旦对药物出现不良反应特别是严重的反应，或者药物因药瓶开裂、瓶口松动被细菌污染，药物通过静脉直接进入血管内，很难阻止后果。因此，只有严重、危急的病例才静脉给药。此外，通常情况下,抗菌药应单独通过一条输液管道给药，避免与其他药物混合一起给药，以防止不同药物间相互作用引起的严重的不良反应。
　　
　　误区6不同人群选用抗菌药都差不多有人认为，不论男女老少，是否有孕，有无肝、肾疾病基础，选药差不多。事实上，选用抗菌药不仅要考虑是否有效，还得考虑是否安全。因此，对处于特殊生理状态和特殊病理状态的人群，选用抗菌药需考虑得更多。例如，老人的肾脏功能已减退，应避免使用肾毒性较大的药物，通常抗菌药的剂量比成人低，约为成人的2/3～3/4。小儿避免选用毒性明显的药物，抗菌药剂量需按体重计算。最好避免肌肉注射抗菌药，因局部刺激性大。孕妇宜选用青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类、磷霉素、大环内酯类等不影响胚胎发育的抗菌药物。哺乳期妇女在应用任何抗菌药时均宜停止哺乳。至于肝功能或肾功能不全的患者若需用抗菌药，一定要在医生具体指导下严格选用；并制定科学安全的给药方案，擅自用药易产生严重后果。
　　此外，选药缺乏针对性，盲目地以广谱抗菌药治疗，或剂量随意过高或过低，疗程不规范，均使疗效降低，治疗走弯路，易导致细菌耐药，或易出现毒副作用。
　　现实告诫我们，对待抗菌药的发展应有足够的忧患意识。为争取主动，必须规范应用抗菌药，以保持现有药物良好的疗效。万万不能将全部希望都寄托在开发出新药上，其代价大，风险也大。