【四肢关节部位瘢痕挛缩畸形的整形外科康复治疗】 瘢痕的康复治疗

　　四肢关节部位瘢痕挛缩是临床常见的外伤后瘢痕畸形,因在伤后治疗不及时、治疗不当、感染或愈后功能锻炼不及时所造成,严重影响患者肢体活动和日常生活,并致外观畸形,如不予及时手术治疗和康复训练会造成难以修复的功能丧失。回顾我科近3年来收治的四肢关节部位瘢痕挛缩畸形47例,采用手术结合术后康复治疗获得良好效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料:自2007年9月～2010年2月收治的四肢关节部位瘢痕挛缩畸形患者47例,共77个关节部位,其中男29例,女18例;年龄最小1岁4个月,最大35岁,平均年龄12岁7个月;病程最短6个月,最长8年,平均3年5个月;致伤原因车祸伤7例,火焰烧伤19例,热液烫伤16例,电击伤5例;手部关节共26处,腕关节共11处,肘关节共12处,肩关节共6处,膝关节共6处,踝关节共5处,足趾关节11处;其中初次手术者31例,再次手术者16例;单处畸形者29例,多处畸形者18例;临床表现:患者均不同程度存在关节部位瘢痕牵拉畸形,瘢痕增生明显,关节屈曲范围在80°～120°,活动及功能严重受限,其中有17例存在不同程度蹼状畸形。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1术前准备:纠正患者存在的全身状况及营养不良,术前3天开始高锰酸钾溶液清洗瘢痕区。
　　1.2.2手术治疗:①瘢痕切除:患肢上充气止血带并控制压力和时间,沿牵拉条索瘢痕做多“Z”切开,充分松解创缘四周粘连,深部瘢痕组织及纤维条索一并切除,深度达正常组织,必要时可切断部分肌腱,在保证皮瓣血运情况下尽可能使关节充分复位于功能位。部分瘢痕粘连挛缩时间较久,神经、血管呈弓弦状挛缩,一次手术往往不能达到满意效果,需多次手术修复,手术间歇期需局部牵引固定及功能锻炼;②创面修复:根据继发创面大小采用“Z瓣”交错缝合、局部皮瓣转移及游离皮片移植覆盖较大创面,亦可术前埋置扩张器扩张足够皮肤行皮瓣推进,避免关节部位术区直线缝合。充分松解局部挛缩畸形,一般修复的创面比术前估计的创面要大,要予以考虑;③术后处理:术区内覆凡士林油纱,敷料加压包扎,对于手部关节于伸直位以克氏针内固定并小夹板外固定,其余关节于伸直位跨上下关节以石膏托或其他支具固定,术后积极预防术区感染,3天换药查看皮瓣成活情况,8天查看植皮区情况,2周拆线,外固定坚持半年。
　　1.2.3康复治疗:①药物外敷:术区拆线后可外用康瑞保、喜疗妥等抗瘢痕软膏涂于患处,稍加压按摩,3～4次/天,每次20min,亦可用美皮护、瘢痕贴等外敷6个月;②康复理疗:对于瘢痕增生体质患者,拆线后积极行同位素照射,视情况采用90Sr,每次6～18Gy,隔日一次,共10次。每日温水浸泡患处30min后,外用抗瘢痕药物,以小夹板或石膏托固定患处,局部进行弹力套压迫、牵拉固定,小夹板或石膏托固定维持半年;③功能锻炼:主要是关节部位防止挛缩及患肢的协调运动,主动运动:可由旁人协助,各关节的内收、外展、外旋、屈曲等及不同姿势下的活动;被动运动:进行患处肌肉和关节的按摩,活动范围及强度循序渐进,每次不少于30mim,白天坚持功能锻炼,夜间患处持续外固定,必要时弹力套加压坚持半年;④心理治疗:伤后局部畸形患者心理上不同程度受到影响,对其进行心理疏导,解除患者忧虑,树立康复的信心,积极配合治疗。
　　1.3治疗结果:47例四肢关节部位瘢痕挛缩畸形手术患者中,25例采用局部皮瓣,35例采用Z瓣成形术,13例采用游离皮片移植术,7例采用瘢痕关节周围置入扩张器中,除5例转移皮瓣和7例Z成形的皮瓣边缘出现营养不良和部分坏死及7例移植皮片表面出现营养不良,经换药痊愈,其余均一期愈合。随访约半年除2例手部关节功能锻炼不及时,效果欠佳,其余均无明显瘢痕过度增生及牵拉畸形,关节及功能活动得到明显改善,关节屈曲范围在165°～180°,效果均满意。
　　
　　2讨论
　　四肢关节处为常见活动暴露部位,容易受伤,伤后处理不当、局部感染及后期康复治疗不及时都会造成不同程度关节部位瘢痕挛缩牵拉畸形,不仅影响局部外观,更影响功能。瘢痕区的弹性及延展性很差,不能随骨、关节生长而延长,甚至会限制骨、关节的活动。瘢痕越厚重,对骨关节的牵拉越强,从而使其活动范围减小,畸形加重,还可能出现继发关节周围韧带、肌腱、血管、神经的短缩[1],造成无法修复的功能丧失,尤其是对处在生长发育期的青少年,如不及时处理,可造成难以修复的发育畸形,严重影响其身心成长。
　　对于四肢关节部位的瘢痕条索牵拉畸形,手术修复有着相类似的治疗方案及策略。瘢痕牵拉常采用的手术方式很多,“Z”瓣成形术操作简单,损伤小,但限于条索或蹼状瘢痕区;游离皮片移植法可用于各种瘢痕挛缩畸形的修复,但皮片过薄、后期自身回缩比较大,影响关节部位功能修复效果,如采用全厚或中厚皮片移植修复创面可明显减少回缩。皮瓣转移术后皮瓣抗挛缩能力强,质地柔软,功能与外观均较理想,修复关节部位实为首选,但选择皮瓣时受局部组织条件影响大,局部皮瓣转移量亦有限,手术操作及术后皮瓣观察相对复杂[1],手术应用限制相对较大。近年来皮肤扩张技术的应用,使关节部位的皮瓣转移量明显增加,扩张皮瓣血运好,转移修复后不易挛缩;其颜色、质地、弹性较接近,皮瓣较薄,较少出现局部臃肿,避免了再次局部手术修复。但较大关节周围置入扩张器容易,扩张量尚可,但处于易暴露部位,、不易保护,应是术后护理重点。我们手术中的皮瓣转移均收到良好效果,特别是关节部位扩张器的使用,扩张量及皮瓣厚度均为修复过程的首选。良好的术区抗感染治疗相当重要,感染容易导致皮瓣及皮片边缘出现瘢痕性愈合,且易造成挛缩及牵拉。
　　在整形外科治疗中,不仅要最大限度的恢复患处功能,也要在形态、外观上予以兼顾。对于关节部位的牵拉瘢痕的修复,我们推荐首选临近皮瓣转移,必要时可借以扩张器皮瓣转移、隧道下皮瓣转移技术进行修复。如果创面较大,可辅以游离皮片移植,中间间隔皮瓣,以防止术后皮片再次挛缩。
　　手术松解是挛缩松解基础,防止皮片挛缩是措施,关节部位功能锻炼及协调运动是关键,良好的术后对症处理和康复训练能最大程度恢复功能。术后局部抗瘢痕治疗可软化瘢痕,减少瘢痕增生,减少移植皮片挛缩机率,良好的外固定使得关节部位处于伸直位,有效防止皮片挛缩。在创面基本愈合,瘢痕未隆起前,局部行弹力套加压,会抑制瘢痕增生。压力治疗的原理是压力对瘢痕产生持续轻微的压力,减少了局部血液供应,造成受压区相对缺血,促使胶原纤维有序地平行重排,从而延缓瘢痕增生,促进瘢痕软化[2]。关节部位术后功能锻炼和协调运动的坚持使得关节部位肌肉、血管、神经的有效恢复,减轻水肿,刺激组织再生修复,防止皮片挛缩,有利术后恢复。亦可改善淋巴循环,防止肌腱粘连及关节僵硬,使关节部位的灵活性、反应性及协调能力显著提高[3]。四肢关节部位的瘢痕挛缩畸形的积极手术治疗,加上长期而有效的康复训练才能获得较为稳定的治疗效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]陈�静,刘林�,陈言汤,等.烧伤后期上至关节部位瘢痕挛缩畸形的治疗及康复[J].中国临床康复, 2004,14(67):2703-2705.
　　[2]张志杰,刘春龙,王俊,等.持续被动活动结合康复治疗预防及改善深度烧伤后肘关节屈曲功能障碍的临床研究[J].中国康复医学杂志,2008(5):432-433.
　　[3]陈�静,陈言汤,刘林�,等.小儿手部烧伤后期畸形的整复和功能锻炼[J].现代康复,2001,5(5):5.
　　
　　[收稿日期]2010-06-28 [修回日期]2010-09-15
　　编辑/张惠娟